留置尿管相关性尿路感染的易感因素及预防护理研究

刘 敏, 吴路遥

(江苏省无锡市人民医院 江苏, 无锡, 214023)

导尿管留置引起的尿路感染又称导尿管相关性尿路感染(CAUTI), 是指患者拔除导尿管48 h内或留置导尿管后发生的泌尿系感染[1]。Leone[2]研究指出，尿路感染发生率占全部院内感染的35%～50%。中国尿路感染率为20.8%～31.7%, 仅次于呼吸道感染[3], 成为医院感染最常见的类型之一。CAUTI 在美国卫生保健相关感染体系中感染率高达34%, 其中80%尿路感染是由留置导尿引起[4]。CAUTI的发生不仅增加患者痛苦，而且延长患者住院时间，增加患者经济负担，并不同程度影响预后。因此，降低CAUTI发生率是目前临床需要解决的问题，医护人员应该引起重视。本研究对患者留置尿管CAUTI预防及护理进行综述，为降低临床上CAUTI发生率提供参考。

1 CAUTI感染途径

1.1 腔外途径

腔外途径主要是指留置尿管时细菌在尿道口的污染和定植，细菌由尿道口入侵并粘附于尿路上皮及导尿管表面，与导尿管表面的粘液形成细菌性生物膜及导尿管包壳，并沿着这种粘液上行，引起膀胱内感染[5]。此外，接管处密闭性能不好、引流袋污染、医护人员无菌操作不严或未正确洗手等原因，使细菌经导尿管腔逆行进入膀胱引起腔内感染。最后，操作中未经彻底消毒或又将污染的导尿管插入膀胱。也是导致CAUTI感染的重要途径。研究[6]发现，大约70%的女性是经腔外途径感染CAUTI。

1.2 腔内途径

逆行感染是留置导尿不容忽视的问题。Nickel[7]研究发现, 34%CAUTI与腔内感染有关，实验证实细菌在导尿管腔内上行移动速度比腔外快，这提示医护人员要注意和重视腔内感染。腔内感染多来至于外部[8], 主要由密闭系统遭到破坏以及引流袋污染所致。因此，留置导尿期间尽量避免导尿管末端与集尿袋接头处分离，放尿时注意无菌操作，保护引流袋不被污染，尽可能减少腔内途径感染，从而在一定程度上降低CAUTI的发生率。

2 CAUTI易感因素

2.1 年龄、性别因素

50岁以上患者由于年龄增大，各个器官免疫系统功能逐渐下降[9], 使用导尿管会破坏患者皮肤正常粘膜防御能力，因此容易发生尿路感染。女性患者由于尿道比男性短，且尿道口临近阴道口与肛门，易被细菌污染，容易出现逆行感染，在经期、更年期也容易造成逆行感染。此外，女性妊娠时会导致输尿管口变得松弛，扩张更大，尿液排出速度变缓，更容易发生上行感染[10]。

2.2 操作因素

研究[11]发现，直接或间接经手传播病原菌导致的感染占医院感染的30%, 这就说明手卫生对于预防感染具有重要作用。置管及尿管在护理过程中手卫生落实不到位、会阴部皮肤消毒不彻底、操作过程中无菌观念不强导尿用物被污染，可使细菌沿导尿管和尿道间隙上行并定植膀胱造成尿路感染[12]。导尿管在插入过程中损伤尿道粘膜，尤其是前列腺增生的患者，强行插入极易引起黏膜损伤，导致刺激性炎症反应，增加感染率。

2.3 导尿管及集尿袋材质因素

研究[13]发现，使用硅胶导尿管感染率明显低于使用乳胶导尿管及橡胶导管患者。橡胶导尿管发生尿道炎者22%, 而硅胶导尿管仅为2%。康乐保康维抗反流尿袋内置抗反流阀装置，可防止尿液反流，有效避免逆行感染。康乐保康维抗反流尿袋与一次性普通集尿袋比较，管径较大，质地较硬，可抗扭结，确保引流通畅，更换时间7 d, 一次性普通引流袋需要每天更换[14], 不提倡频繁更换导尿管[15]。在更换过程中不仅增加污染机会，而且容易增加患者经济负担。

2.4 留置尿管时间

张慧琳[16]研究发现，留置导尿时间与CAUTI的发生呈正比。插管当日尿路感染率为0, 第3天感染率为26.7%, 第7天感染率为66.7%, 第10天感染率高达93.3%。结果显示，留置时间越长，感染率越高。长期留置导尿管表面会生长生物膜，为微生物、有机物以及无机物聚集、繁殖形成的微菌落[17]。细菌生物膜是导致尿路感染的主要原因，最理想的方法是避免尿管生物膜的形成[18], 患者一旦出现生物膜感染症状，应尽早拔除导尿管，若需要留置尿管，重新更换导尿管。留置导尿管>28 d患者尿管易结壳，发生率达50%, 可导致导尿管堵塞、漏尿、感染、发热、拔除困难甚至膀胱结石等严重并发症[19]。

2.5 膀胱冲洗因素

留置导尿管路是一个相对密闭的系统，膀胱冲洗时密闭性被破坏，并损失表面的黏膜，细菌脱落后容易感染[20]。冲洗时引流管与尿管接头处分离、消毒不严、无菌观念不强，接头处易被污染导致细菌进入膀胱。据报道[21], 冲洗液的选择、温度、冲洗速度、频率对发生尿路感染均会有显著影响。

2.6 抗生素不合理使用

徐敏等[22]认为，长期预防性使用抗生素能够增加真菌性尿路感染率。抗生素不合理使用是医院感染的主要原因，常导致尿液中大量耐药菌株的产生[23]。岳素琴等[24]调查233例尿路感染病例，患者感染前91.4%使用抗生素，真菌感染占院内尿路感染的第2位，说明广谱抗生素的长期应用不能预防尿路感染，可引起二重感染。

2.7 患者自身基础疾病

伴有基础疾病患者，如心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、合并肾病、糖尿病等，自身抵抗力差，加之糖尿病患者在高血糖状态下，白细胞吞噬功能下降，而糖尿又是细菌良好的培养基，所以细菌感染率增加[25]。

3 CAUTI预防及护理

3.1 CAUTI的预防

3.1.1 严格执行无菌技术操作: 加强医护人员手清洁及消毒，按七部洗手法。置管时提供最大无菌屏障，并始终保持一个无菌区域，不慎污染应及时更换，切忌将拔出的导尿管重新插入，以免感染。

3.1.2 规范导尿技术: 导尿前首先彻底清洗患者会阴部，特别是大小便失禁者，反复冲洗以减少微生物的数量。严格按照导尿术操作技术插入尿管，动作应轻柔，避免用力过快或过猛损伤尿道黏膜而增加感染机率。导管插入深度适宜，男性插入20～22 cm, 女性插入4～6 cm, 插入后，向水囊注入10～15 cm灭菌注射用水。女性患者注意区分尿道口和阴道口，防止误插入阴道，增加患者痛苦及感染率。保持尿道口清洁，预防感染。

3.1.3 选择合适型号及材质的导尿管、集尿袋: 根据患者性别、年龄选择合适导尿管，成年男性一般用F14-18, 女性用F16-18 。选择尿管过细容易发生漏尿，尿道口持续处于潮湿，易滋生细菌; 尿管过粗，置管过程中容易损伤尿道黏膜。目前，广泛采用气囊硅胶导尿管，对皮肤黏膜刺激性小。朱礼坤等[26]提出，应用康乐保康维抗反流尿袋的泌尿外科患者术后7 d尿管内菌尿率仅为8.06%, 具有良好的预防尿路感染的效果。

3.1.4 严格掌握导尿指征，尽量缩短留置导尿管的时间: 每日评估留置导尿的必要性，不需要时尽早拔除导尿管。对于尿失禁患者，重视患者心理护理，耐心训练患者自行排尿。不能自行排尿时，女性尿失禁患者可用尿不湿，男性患者采用尿袋或保鲜袋接尿，对于已留置导尿患者，尽量缩短留置导尿时间。研究[27]结果显示，膀胱充盈时拔管比空虚时拔管有利于患者自行排尿尽早恢复，可降低尿管的复插率，对预防院内泌尿系感染有积极作用。

3.1.5 保持导尿管装置的密闭性: 保持集尿袋密闭性，降低尿管与集尿袋接头的分离频率，是预防腔内感染途径逆行感染的关键。近年来，对于膀胱冲洗有很大争议，陆彩萍等[28]指出，留置导尿管10 d后膀胱冲洗尿路感染率与每周膀胱冲洗尿路感染率比较，感染率随冲洗次数增多而升高。郭春莲等[29]报道，应尽量避免膀胱冲洗，以免破坏管路密闭性。膀胱冲洗可增加膀胱负担，造成损伤，增加感染机会。研究[29]证实，用硅胶管导尿，保持通畅的密闭系统且每周更换1次集尿袋，不实施膀胱冲洗，是预防尿路感染的有效措施。

3.1.6 避免或减少膀胱冲洗: 现不主张进行膀胱冲洗，更不主张使用具有抗菌药物能力的药物冲洗膀胱，避免产生耐药菌并发生感染[30]。

3.1.7 严格控制用药: 慎用广谱抗生素，尽量控制或避免使用预防性药物，因抗生素非但不能预防感染，反而加重医院尿路感染。掌握给药方法和时间，尽量缩短用药时间，避免造成细菌耐药、菌群失调，增加二重感染的危险。及时进行病原学培养，根据药敏结果合理使用抗菌药物，才能降低留置尿管导致的尿路感染率[31]。

3.1.8 护士注重与患者家庭之间的合作: 国外学者[32]提出，护士与患者家庭之间建立伙伴关系模式，有益于CAUTI的预防。许婷等[33]对院外留置导尿管患者实施家庭随访指导，导尿管并发症发生率明显低于对照组。故护理团队应与家庭照顾者成为护理合作伙伴，开通网络居家护理平台，架起一座护理专业人员与患者及家属之间的桥梁，共同提高患者护理质量。

3.2 CAUTI护理

3.2.1 心理护理: 留置导尿前耐心向患者解释，让患者了解操作过程，消除顾虑，积极配合，从而减轻尿管插入的不适感，使操作顺利进行。

3.2.2 饮水、排尿护理: 鼓励患者多饮水，饮水量1 500～2 000 mL/d, 保持尿量>1 500 mL/d, 以达到生理性冲洗膀胱的目的。协助患者经常更换体位，防止尿液沉淀、结晶及结石等形成。

3.2.3 尿道口护理: 留置导尿患者个人卫生对预防感染的发生十分重要。黄琨[34]系统评价表明，消毒液消毒尿道口与非消毒液清洗尿道口等日常护理比较，并不能更有效地预防CAUTI。桑影[35]研究发现，采用38～40 ℃温开水清洗尿道口对尿道无明显不良反应，且不会刺激皮肤，并且能减少尿道感染。但是，大便失禁患者清洗以后还需消毒。男性自尿道口、龟头向外清洗，注意洗净包皮及冠状沟。女性先清洗外阴，从上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后清洗会阴、肛门。对于体质虚弱，全身情况差长期留置导尿的易感患者，女患者可采用PVP碘伏擦拭外阴和尿道口，男患者用PVP碘伏擦拭尿道口、龟头及包皮，每日2次，保持尿管的清洁无菌。

3.2.4 保持导尿管通畅: 注意观察尿液颜色、性质、尿量，避免导尿管受压、扭曲、折叠。高举平台固定法固定尿管予大腿外侧，预防局部压疮，防止牵拉引起尿道黏膜损伤，增加感染机会。

3.2.5 保持患者个人和环境卫生: 做好基础护理，保持患者皮肤、会阴部及床单清洁，床单随脏随换，减少细菌繁殖。注意增加营养，提高机体体抗力。保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每周用循环风紫外线消毒机进行空气消毒。

3.2.6 更换留置尿管的护理: 按尿液的细菌培养及药敏结果，选择敏感的抗生素沿着尿管注入膀胱，然后轻轻向外撤除尿管，使药液在尿管向外撤过程中部分带入尿道[36]。张张等[37]提出长期留置导尿者2周更换1次导尿管，更换导尿管应在拔除尿管3～4 h后行导尿术。在严格无菌操作下，沾上敏感抗生素，将导尿管轻轻插入膀胱，再次进行尿道消毒。

3.2.7 训练自主膀胱功能: 白天每2 h开放1次尿管，可根据患者饮水量、尿意及膀胱充盈来决定放尿时间，开放时间可弹性固定，放尿时让患者参与排尿，以训练患者自主排尿功能，以后逐渐延长排尿时间，并训练盆底肌，以促进排尿功能的恢复。夜间睡眠时开放夹管，以免影响患者睡眠质量。

3.2.8 引流袋护理: 康乐保康维抗反流集尿袋可防止尿液逆流，每周更换1次，更换时严格遵守无菌操作。

3.2.9 避免医源性感染: 医务人员在与患者护理部位接触时要戴无菌手套或快速免洗手消毒液洗手，避免交叉感染。

4 小 结

导尿是引起尿路感染的主要因素，应严格掌握导尿指征。对于留置导尿患者，减少和防治CAUTI是目前临床工作的重点，护理人员应针对CAUTI危险因素，严格执行无菌操作，规范操作技术，并在患者留置导尿期间做到早发现、早诊断、早治疗。目前，国内临床对于预防CAUTI已经趋于成熟并取得良好的成效，但对于长期留置导尿者，尚未重视护士与患者家庭之间的合作来预防CAUTI的发生。因此，护理人员不仅应做好院内感染预防，还应利用微信平台、居家护理做好延伸护理，提高患者自我护理及家庭护理能力。

[1] Laurie J, Conway R N. Patient outcomes in the acute care setting to prevent catheter associated urinary tract infection: 1980 to 2010[J]. Heart and Lung, 2012(41): 271-283.

[2] Leone M, Albanese J, Garnier F, et al. Risk factors of nosocomial catheter-associated urinary tract infection in a polyvalent intensive care unit[J]. Intensive Care Med, 2003, 29(7): 1077-1080.

[3] 叶美香. ICU导尿管相关尿路感染的预防和护理[J]. 按摩与康复医学, 2012, 3(1): 174-74.

[4] Fink R, Gilmartin H, Richard A, et al. Indwelling urinary catheter management and catheter-associated urinary trace infection prevention practices in Nurses Improving Care for Health system Elders hospitals[J]. Am J Infect Control, 2012, 40(8): 715-720.

[5] 梁维红, 陈卫平, 郭亚丽, 等. 导尿管相关性尿路感染原因分析及干预措施[J]. 中国医学创新, 2012, 9(3): 126-128.

[6] Trautner B W, Darouiche R O. Role of biofilm in catheter-associated urinary tract infection[J]. Am J Infect Control, 2004, 32(3): 177-183.

[7] Nickel J C. Catheter-associated urinary tract infection: new perspectives on old problems[J]. Can J Infect Control, 1991, 6(2): 38-42.

[8] 朱丹, 孙秋华. 细菌生物膜性导尿管相关尿路感染的预防进展[J]. 护理学报, 2013, 20(9A): 17-20.

[9] 李友芳, 张亚萍, 张丽, 等. 导尿管相关尿路感染原因分析及预防[J]. 齐鲁护理杂志. 2013, 19(8): 120-121.

[10] 王丽娟, 苏宁, 赵以明, 等. 留置导尿管相关性尿路感染的易发因素分析与防控[J]. 中华实验和临床感染病杂志: 电子版, 2016, 10(4): 489-491.

[11] 吕春荣. 医护人员手卫生所致院内感染的预防和控制[J]. 中国实用医药, 2013, 8(1): 254-255.

[12] 马振芝. 留置尿管导致尿路感染的预防研究进展[J]. 中华医院感染学杂志, 2009, 19(19): 2668-2670.

[13] 张扬, 李钢, 尹婷, 等. 硅胶导尿管与乳胶导尿管在尿路感染相关性感染中的调查分析[J]. 中外医疗, 2013, 32(14): 67-68.

[14] 陈培红, 陈爱清, 陈秀萍, 等. 一次性集尿袋更换时间的探讨[J]. 护理学杂志, 2002, 11(3): 187-188.

[15] 张悦. 规范管理预防导尿管相关尿路感染研究[J]. 中国全科医学, 2013, 16(16): 1930-1933.

[16] 张慧琳. 护理干预对留置导尿管患者并发尿路感染的影响[J]. 中华医院感染学杂志, 2012, 22(6): 1187-1188.

[17] 叶海云, 候树坤, 曲星珂, 等. 细菌生物膜对尿管相关性尿路感染的影响[J]. 中华泌尿外科杂志, 2006, 27(2): 135-138.

[18] 杨勇, 李虹. 泌尿外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 134-135.

[19] Hola V R, Zicka F. Urinary catheter biofiolm infections[J]. Epidemiol Mikrobiol Lmunol, 2008, 57(2): 47-52.

[20] 陈蓉, 赵小艳. 重症监护病房留置导尿管相关性感染原因分析及护理对策[J]. 华西医学, 2015(8): 519-521.

[21] 石玉双, 王希波, 张洪云. 膀胱冲洗与泌尿系感染的研究现状[J]. 中国实用医药, 2011, 6(1): 223-223.

[22] 徐敏, 徐榕, 张优琴, 等. 留置导尿与医院泌尿系感染的关系[J]. 中华医院感染学杂志, 2001, 11(5): 368-369.

[23] 余利君. 引起尿路相关尿路感染的护理因素与对策[J]. 中华医药感染学杂志, 2012, 22(4): 837-837.

[24] 岳素琴, 张廷霞, 袁康. 医院内尿路感染危险因素分析及预防措施[J]. 中华医院感染学杂志, 2000, 10(5): 358-359.

[25] 江淑娟. 导尿管相关性尿路感染的原因分析及护理对策[J]. 护理研究, 2014(2): 227-227.

[26] 朱礼坤, 王希, 王婧, 等. 一次性抗反流多功能引流袋的临床应用研究[J]. 中国实用护理杂志, 2013, 29(25): 812-812.

[27] 周宏珍, 尹风华. 留置导尿中尿路感染的原因及预防措施探讨[J]. 第一军医大学报, 2009, 23(5): 510-511.

[28] 陆彩萍, 梁秀琼, 等. 膀胱冲洗频率与尿路感染的关系[J]. 广西医学, 2005, 27(7)1068-1068.

[29] 郭春莲, 郭凤梅. 63例院内尿路感染原因分析与护理对策[J]. 护理研究, 2001, 15(4): 211-211.

[30] 魏敏, 李春彩. ICU导尿管相关性尿路感染的预防和护理[J]. 中国保健营养, 2014(7): 4346-4349.

[31] 林慧萍, 吴明东, 邱泽亮. ICU患者尿路感染危险因素分析及预防措施[J]. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(4): 762-764.

[32] Lee K C, Chao Y F, Wang Y M, et al. A nurse-family partnership intervention to increase the self-efficacy of family caregivers and reduce catheter-associated urinary tract infection in catheterized patients[J]. Int J Nurs Pract, 2015, 21(6): 771-779.

[33] 许婷, 修杨. 院外留置导尿管患者的家庭随访指导[J]. 护理学杂志, 2012, 27(15): 79-82.

[34] 黄琨. 灭菌注射用水与碘伏清洗尿道口效果对比研究[D]. 南宁: 广西医药大学, 2011.

[35] 桑影. 浅析留置导尿管患者尿道口消毒与清洁护理的效果观察[J]. 中国保健营养, 2017, 27(1): 314-314.

[36] 应建英. 留置导尿患者预防尿路感染的护理体会[C]. 温州: 浙江省医学会传染病肝病会议, 2006: 436-437.

[37] 张张, 戴雪娣, 兰俊, 等. 循证护理对导尿管伴尿路感染的护理体会[J]. 中国医药导报, 2012, 9(6): 131-132.