高血压患者为什么会左心房增大？

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

原发性高血压（EH）随着病情的发展可导致心脏结构与功能的诸多改变，如心室重量及构型的变化、左心室肥厚、左心房增大等。其中，左心室肥厚因发生率高及对高血压有预后价值，因此临床医生较为关注。而对于左心房增大的意义及其对于高血压的预后重视甚少。临床实践表明，左心房增大是EH患者舒张功能失调的重要表现，更是房颤及脑卒中发生的高危因素。

病例

蔡某，女性，65岁，其母亲高血压，8年前因体检发现高血压，血压150/100mmHg，因无症状未服任何药物。五年前在儿女催促下到一个体检中心去进行常规体检，发现血压高160/100mmHg，心电图示窦性心律、左心室高电压；血脂也高，做心脏超声心动图示各房、室大小正常、左心室舒张功能降低；做颈动脉超声示颈动脉硬化，双侧颈动脉有斑块形成。随即到附近医院看病，医生给予拜新同、舒降之、阿司匹林治疗，并嘱咐她坚持服药，定期随访。而后，患者曾多次到社区医院测血压正常，由于她听邻居及其病友讲阿司匹林服用后可导致胃出血；血脂及降压药物只要服用就不能够停，需要终身服药；血脂药物可导致肝脏损伤。听到这些话，蔡某十分害怕，认为自己没有任何症状，于是自己停服舒降之及阿司匹林，仅仅服用拜新同。近二年来由于多次测量血压均正常，也无任何症状，拜新同也很少服用。

半年前的一天，蔡某突然感到心悸、气短、头晕，120急救人员赶到测其血压为180/110mmHg，做心电图示房颤，房颤率144次/分，经过开博通含服降压、吸氧、西地兰静脉注射后恢复窦性心律，病情稳定后转至笔者所在医院进一步诊治。笔者给患者相关检查，其血压为160/106mmHg，心率64次/分；做心电图示窦性心律、左心室肥厚；超声心动图示左心房增大、左心室肥厚、主动脉增宽、左心室舒张功能降低；生化检测示总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯均高；颈动脉超声示颈动脉硬化、双侧颈动脉多发斑块形成。笔者对比蔡某以往检查后，告诉她及其家属，目前检查结果有所发展，如果三年前遵医嘱按时服药，有可能能够抑制病情发展。

患者家属问及患者出现房颤的原因，笔者告诉他们，这与长期高血压有关，高血压可以导致左心室肥大，左心室舒张功能降低，在这个基础上，导致左心房结构改变，至左心房增大，左心房增大容易发生心律失常，临床最常见心律失常是房性心律失常、房颤。经过笔者的解释患者及其家属十分后悔，并表示今后一定要遵医嘱服药。由于蔡某不仅左心室肥厚，而且左心房增大，表明左心房结构及功能已发生改变，故笔者停用拜新同，改为缬沙坦；患者属于高血脂症，颈动脉又有斑块，调脂方面笔者应用立普妥；在血压稳定在160/100mmhg以下时建议服用阿司匹林。半年来蔡某在笔者门诊随访治疗，血压血脂控制满意。

高血压导致左心房增大的机制

高血压可以导致心脏结构及其功能的改变，以往认为高血压随着病情发展，导致心脏结构及其功能改变，首先表现为左心室增大，继而发生左心室肥厚。但是在临床实践过程中，发现许多高血压患者在左心室肥厚发生前就已经出现左心房增大，左心房增大发生率显著高于左心室肥厚的发生率，左房增大可以单独存在或与左室肥厚同时存在。并且随着左房内径增大，左室肥厚发生率也显著提高，提示高血压患者单纯左心房内径增大可能是左心室结构改变的先兆，是高血压左室肥厚的早期表现。研究认为，在高血压左室肥厚出现前就可出现左室舒张功能障碍。左室肥厚可能不是左室舒张功能异常的唯一原因，高血压病心肌细胞内Ca2+超负荷，也是左室舒张功能异常发生和维持的重要生化机制。此外，较高的血压水平及血压的变异性可以导致高血压患者左心室后负荷增加，可直接降低左室的松弛性，而影响左室舒张期充盈，从而引发左心房增大。

左心房作为心脏的四个腔室之一，是心脏的重要组成部分，由左心耳，左右肺上，下静脉开口，左心房室口组成。虽然心房在大部分时间内处于舒张状态，但是在左心室充盈后期，心房也会收缩，参与心脏泵功能作用的发挥，其结局是使左心室最终充盈量增加。高血压左室舒张早期主动充盈减少，从而导致左心房收缩期负荷加大，最后导致左房扩大。左心房收缩同样遵循Frank-Starling定律，由于左心房的扩大，导致左房作功增加，长期发展的结果，使左心房失代偿，左心房收缩与舒张功能下降。

随着患者年龄的增大，患者左心房增大及左心房收缩功能的减退更加明显。由此可见，左心房构型及功能变化是高血压病心肌损害的早期征象，因此，一旦左心房结构和功能发生病理性改变，必然导致左心房内压力增加，继而影响静脉回流，又影响左心室功能。研究表明，不同年龄对左心房功能有影响，随年龄增长，左心房僵硬度增加，致使左心房顺应性下降，从而使左心房舒张末压增高进而促使左心房收缩能力增加，加速左心室充盈，导致左心房辅助泵功能增强，由于左心房壁薄、其顺应性较差，久而久之，左心房构型及左房收缩与舒张功能的减退亦更加明显，导致左心房增大。随着患者年龄的增大，左心房构型及左房收缩功能的减退更加明显。故年龄是左心房增大的一个重要因素，高血压患者随着年龄的增加，左心房增大的几率也明显增加。研究显示高血压病程及性别对高血压病患者左心房构型及左心房功能的变化无影响。

研究还表明体重指数也是左心房增大的独立危险因素，较高的BMI意味着患者具有较高水平的血管容量及前负荷，这在一定程度上诱发了心脏结构和功能的异常，其中包括左心房的增大。研究还证实代谢综合征是左心房增大的独立预测因素，表明代谢同样影响了左心房的变化，可能是血流动力学循环负荷加重或代谢因素对心血管结构的直接作用所致。研究证实：BMI每增加一个单位，房颤发生率增加4%，而经超声所示的左心房直径变化后，BMI与房颤发生率不再相关，说明左心房增大是肥胖增加房颤发生率的中间途径。有研究发现在高血压、肥胖伴高血压、左心室肥厚伴高血压患者中，左心房增大发生率分别为44.1%、53.3%、58.3%，说明肥胖是左心房增大的主要危险因素。

高血压导致左心房增大的危害

流行病学研究表明高血压是心脑血管病发病和死亡的第一危险因素，70%的脑卒中和50%的心肌梗死与高血压有关。在我国每12秒有1人“中风”，每21秒有1人死于卒中，我国卒中死亡率高于欧美发达国家4～5倍。中国城乡脑血管病患病率9.7‰，中国现患脑卒中至少700万人，每年新发脑卒中至少270万人，每年死于脑血管疾病130万人。研究还表明，20%～25%的缺血性脑卒中与房颤有关，房颤可以降低患者生活质量，恶化心脏功能，增加死亡率，但是其最主要危害是引起血栓栓塞事件。

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