重症前交通动脉瘤破裂大出血患者1例急救与护理

杨 育，陈美美，郎黎薇，石卫琳，陈蓓妮，蒋 红

(复旦大学附属华山医院，上海 200040)

前交通动脉瘤中22%～30%以破裂出血为首发症状[1-2]。如处理不及时，急性破裂的前交通动脉瘤常可导致较严重的并发症甚至死亡，且该疾病手术难度大、要求高，术后并发症多，是前循环中处理最为困难的动脉瘤之一。医院于2016年3月收治1例前交通动脉瘤破裂大出血患者，经紧急转运、积极抢救，为患者赢得了手术时机并进行紧急手术。现报道如下。

1 临床资料

患者男，46岁，因“突发头晕、继而意识不清”，外院CT示广泛蛛网膜下腔出血、脑室出血，于2016年3月21日通过实施空中地面立体救援将患者转运至复旦大学附属华山医院进行治疗。患者至急诊时，Hunt-Hess 评分V级，GCS评分4分，气管插管接呼吸机辅助呼吸，紧急完善术前准备后，在全麻下行全脑血管数字减影(digital subtraction angiography, DSA)+前交通动脉瘤栓塞术+脑室外引流术+颅内压监测探头置入术，术后予以密切观察意识、瞳孔、生命体征及ICP变化、甘露醇脱水、胃肠减压、冰袋物理降温治疗。3月22日，患者肺部CT示肺部感染严重、腋温38.2～39.6 ℃、颅内压维持在27～43 cmHO2，予雾化吸入、冰毯物理降温、监测血象变化。3月23日，血钠示150 mmol/L，遵医嘱予替换所有含钠补液。3月24日，患者血钠升至163 mmol/L，予每天鼻饲蒸馏水800 mL。3月25日，患者血钠值继续上升，予增加鼻饲蒸馏水至1 200 mL。同日13：00时患者突发呼吸缓慢、SPO2下降、血压下降，通过积极抢救后于15：58患者SPO2上升至98%。3月26日继续予以调整抗生素、饮食及动态观察患者血象变化。患者GCS评分6分，生命体征平稳、气管切开中，未发生呼吸机相关性肺炎及脑血管痉挛，电解质恢复正常，于5月3日转分院继续康复治疗。

2 急救与护理

2.1 急救

2.1.1 快速转运 由于患者发病地点位于浙江省舟山群岛，在接到紧急救助电话的第一时间，医院紧急调动急救小组采用直升机启动空中救援模式，1小时赶赴至患者所在医院，评估病情后，通过直升机将患者转运至机场，再由救护车紧急送至医院急诊科，经初步处理后直接送至DSA室，整个空中地面立体救援过程仅历时4 h，为患者赢得了紧急手术时间。

2.1.2 紧急手术 患者Hunt-Hess评分V级，病情危重，随时都有再出血的可能，早期介入栓塞治疗不仅能够降低患者术后的并发症的发生率，还能减少再次出现动脉瘤破裂的可能性[3-4]。因此，患者进入DSA室后，立即完善术前准备，在患者入院2 h内予以紧急行全脑DSA+前交通动脉瘤栓塞术+脑室外引流术+颅内压监测探头置入术。

2.1.3 积极抢救 患者病情不平稳，术后第4天出现血钠危急值后，突发生命体征指标下降，立即通知医师实施积极抢救，遵医嘱予以急救用药，15:58时患者抢救成功。

2.2 介入栓塞术术后护理 ①病情监测：患者术后进入神经外科监护室，予以心电监护，每小时观察意识、瞳孔、GCS评分、监测颅内压、四肢活动情况。②动脉穿刺部位的护理：右股动脉穿刺部位予沙袋压迫12 h，穿刺侧肢体制动12 h，避免屈膝动作防止穿刺处血肿；术后4 h内每30 min观察足背动脉搏动情况、穿刺部位有无渗血血肿、足部温度颜色及有无疼痛感觉障碍。如患者出现肢端苍白、皮肤温度低、足背动脉搏动减弱甚至触摸不到则提示有股动脉栓塞或静脉血栓的可能，应及时报告医师处理，并做好交接班工作。③用药护理：术后遵医嘱准确使用抗血管痉挛药物，使用避光注射器和微量泵联合常规补液缓慢注入，使用时观察患者有无胸闷、面色潮红、血压下降、静脉炎等不良反应发生；患者颅内压高，遵医嘱定时定点使用脱水药，滴入时间控制在在30 min内，输入后密切观察患者尿量及肾功能、电解质的变化，同时观察穿刺部位局部皮肤情况。患者术后右股动脉穿刺处恢复良好，未出现血肿等情况的发生，术后第2天去除右腹股沟伤口敷料。

2.3 多学科合作处理并发症

2.3.1 早期预防呼吸机相关性肺炎的发生 患者术后第1天肺CT即显示肺部感染严重，落实各项护理措施：①保持患者床头抬高30～45°；②每日由2名护士操作，使用氯已定漱口液，做好患者的口腔冲洗工作，更换口咽通气道及气管插管固定装置，预防口腔细菌的滋生；③每日3次给予患者雾化吸入，雾化吸入后及时清理气管插管及口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅；④每个病房门口及病床床尾均备快速消毒洗手液，加强医务人员的手卫生；⑤保持患者气管插管处于最高位，呼吸机冷凝水积水杯处于最低位，防止冷凝水或呼吸道分泌物逆流感染，并及时倾倒冷凝水；⑥每天评估患者呼吸情况，密切观察患者的血气分析结果，争取尽早撤离呼吸机。患者术后第10天痰培养未找到细菌。

2.3.2 脑血管痉挛的预防及护理 ①遵医嘱使用药物降低脑血管痉挛发生率[5]；②做好出入液量的记录，维持有效循环血量[6]，监测中心静脉压变化；③术后早期密切观察患者语言运动和感觉功能的变化[7]。该患者处于深昏迷状态，应观察患者的四肢运动反应，通过压迫耳垂、指甲末端等来判断患者感觉功能的变化；④保持脑室外引流管的通畅，监测颅内压情况；⑤及时处理高热：患者术后呈稽留热，发热时机体进入高代谢状态，增加了脑血管痉挛发生的危险。遵医嘱予使用冰毯物理降温，使用过程中每小时监测患者的体温变化，防止因体温过低出现心律失常等并发症；每小时给予患者更换体位，避免冰毯直接接触皮肤，观察皮肤温度及颜色的变化，防止冻伤，患者通过调整抗生素、使用冰毯后腋下体温维持在37～37.8 ℃之间。

2.3.3 电解质紊乱的观察及处理 患者术后第2天即出现血钠升高，主要是由于该患者长时间昏迷、高热及高颅压使用高渗性脱水所致。遵医嘱停用所有含钠液体，补充水分，动态监测血常规、肝肾功能、电解质、血渗透压、DIC等血象情况；请示营养科后调整匀浆膳饮食为高蛋白低钠匀浆膳饮食以减少钠的摄入；严格记录患者出入液量，除静脉补液外，通过胃肠道每天补充蒸馏水1 200 mL；控制补液速度，避免发生脑水肿，准确应用脱水剂和利尿剂；加强观察病情，记录意识、瞳孔、生命体征等情况，避免颅内出血、脑水肿、颅内压增高及脑疝的发生。至4月20日患者血钠下降至142 mmol/L。

3 小结

该患者发病紧急、发病地点特殊，通过采用直升机启动空中地面立体救援模式为患者赢得了时间；快速完成术前准备后迅速手术，有效预防了动脉瘤再出血的发生；患者术后并发症多，通过多学科合作，积极治疗肺部感染、预防脑血管痉挛、纠正电解质紊乱等并发症，患者基本生命体征平稳，转至康复治疗。护理人员在该类患者护理中应严密观察患者病情变化，落实各项急救措施，通过多学科团队合作，为患者提供优质的急救护理，为患者赢得抢救生命的时机。