多模式影像指导下的急性缺血性脑卒中处理

徐志鹏 ，王秀霞 ，李新华 ，石海成 ，刘树东 ，张瑜

1.无棣县人民医院神经内一科，山东无棣 251900；2.无棣县人民医院影像科，山东无棣 251900

急性缺血性脑卒中目前已成为我国发病率、致死致残率最高的疾病之一[1-2]。由于脑组织具有不可再生的特点，病人每次罹患该病根据梗死脑组织面积大小、部位重要性等因素均会遗留有或大或小的后遗症，如治疗不当会加大后遗症的程度，给病人及家庭带来极重的负担。

1 当前急性缺血性脑卒中的治疗手段

根据时间先后，急性缺血性脑卒中的处理大体分为以抗血小板聚集、调控血脂、脑保护剂为代表的药物治疗阶段，以阿替普酶为代表的静脉溶栓阶段，以动脉取栓为代表的血管内治疗阶段。

1.1 药物治疗急性缺血性脑卒中

目前来讲还是主要手段之一，优点是简单易行，没有过多设备及时间限制，缺点是效果欠佳，尤其对于大面积急性缺血性卒中效果往往更差，有研究表明，对于大面积脑梗死，即使早期及时给予抗血小板聚集、脑保护剂药物治疗；后期根据病情需要，及时给予气管插管或切开、呼吸机辅助呼吸；如有脑疝发生，及时行去骨瓣减压术，该类疾病致死致残率仍超过80%[3]。

1.2 动脉溶栓作用机制

静脉溶栓治疗作用机制是应用促进纤溶酶原活化为纤溶酶的药物，降解堵塞动脉的血栓，达到血管再通的目的。该类治疗代表药物为阿替普酶。该治疗方式不足之处在于有着严格的时间限制，要求在发病3～4.5 h之内；此外血管开通率偏低仅30%左右；同时还有约1/3的几率会出现开通血管再闭塞[4]，并且在血管闭塞长度超过5 mm时再通几率会明显下降，血管闭塞长度超过8 mm后基本无效[5]。

1.3 动脉取栓

以动脉取栓为代表的血管内治疗是一项新技术，该治疗方式是在X线实时成像下，经股动脉穿刺，将导管置于血管堵塞处，应用特制取栓支架将堵塞动脉的血栓取出，达到血管再通的目的[6]。该方式具有血管再通率较高、时间限制较静脉溶栓更为宽松的优点，但整体获益率仍然偏低仅有54%左右，最大的缺点为无效再通或有害再通，后者可导致致死的高灌注脑出血这一并发症[7]。

2 在多模式影像指导下处理急性缺血性脑卒中可以显著提高获益率

2.1 急性缺血性脑卒中治疗的理论基础

急性缺血性脑卒中治疗的关键在于控制核心梗死区进一步扩大，及时改善缺血半暗带区域的血供。根据急性缺血性脑卒中的病理特征，在发病急性期，首先为堵塞血管核心供血区脑组织出现缺血坏死，该过程可在数分钟内发生。随后是周边处于缺血半暗带区域的脑组织逐步坏死，该过程持续时间的长短取决于侧枝代偿能力[8]。所以由于侧枝代偿能力不同导致的缺血半暗带范围及其向梗死转变的时间差异是导致急性缺血性脑卒中不同预后的根本原因。

2.2 多模式影像可以迅速有效的确定核心梗死区体积，判断责任血管、分析发病原因，评估缺血半暗带体积及预估缺血半暗带存在时间

多模式影像指的是借助CT或MRI检查明确脑组织病变范围、脑血管堵塞位置、脑组织血流灌注缺失范围及程度。 主要手段有 CT、CTA、CTP/MRI、MRA、PWI。 以核磁共振MRI为例，针对急性缺血性脑卒中患者完善DWI、MRA、PWI检查，DWI可以迅速确定核心梗死区，MRA检查可以迅速确定责任血管并辅助判断血管病变类型，PWI检查可以迅速确定缺血半暗带范围 （CBF、CBV较正常侧下降30%以上为缺血半暗带）[9]。

2.3 多模式影像指导下处理急性缺血性脑卒中示例

以核磁共振检查MRI为例，对急性缺血性脑卒中患者进行多模式影像检查后，可得出以下几种结论。

①MRA 显示颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、椎动脉（VA）、基底动脉（BA）等主干动脉闭塞；DWI显示相应供血区域高场强信号且体积小于70 mL同时与患者临床体征定位相符；CBF下降超过30%区域/DWI异常区域＞1.8[10]。上述影像提示该类患者系由大动脉原位闭塞或栓塞导致的急性大面积脑梗死，存在明显缺血半暗带区域且核心梗死区体积较小，如该类患者在静脉溶栓时间窗内且无房颤等栓塞危险因素，可考虑进行静脉溶栓+动脉取栓桥接治疗，如患者虽超出静脉溶栓时间窗但尚在动脉取栓时间窗内、或有明确导致动脉栓塞高危因素，可考虑直接行动脉取栓治疗[11]。

②MRA显示主干动脉未堵塞，DWI、PWI显示核心梗死区与低灌注区域相符，提示为小动脉堵塞导致急性脑梗死[12]，如患者在静脉溶栓时间窗内且无禁忌征，可考虑静脉溶栓治疗。

③MRA显示主干动脉存在中度以上狭窄，DWI显示相应供血区域散在高场强信号，PWI显示低灌注区域等于或略高于梗死区域，提示脑梗死系由于大动脉狭窄使得远端低灌注导致。该类型患者急性期内可考虑采用静脉应用替罗非班桥接口服抗血小板药物并辅以强化降脂药物以维持狭窄动脉血流[13]，及时应用脑保护剂，避免低灌注区域进一步增加；后期根据影像及临床症状评估决定是否行支架置入治疗[14]。关于强化降脂，有研究表明以鲁南贝特制药为代表的国产瑞舒伐他汀（瑞旨）在疗效对比上并不弱于进口同类药品。

上述示例表明，针对急性缺血性脑卒中患者完善多模式影像检查，可以迅速、准确的制定个体化治疗方案，有研究表明，在多模式影像指导下治疗急性缺血性脑卒中，整体获益率最高可达78%[15]。

3 讨论

随着对缺血性脑卒中发病机制研究的深入和针对性治疗药物以及器材的研发，急性缺血性脑卒中的有效获益率在逐步提高。尤其是针对急性大面积脑梗死，其获益率已从单纯抗血小板聚集、脑保护剂治疗的不足20%，逐步提高到静脉溶栓的30%、动脉取栓的54%。而在多模式影像指导下急性缺血性脑卒中的整体获益率可达78%。该技术具有快速、无创、准确的特点，但需要有相应CT或MRI检测仪器，并要求医务人员具备扎实的神经内科定位定性基本功、准确的读片分析功底、以及熟练完成动脉取栓的技术储备。相比较单纯药物治疗或静脉溶栓治疗来讲要求更高。另外该技术在提高获益率的同时增加了静脉溶栓和动脉取栓的排除率，针对排除在外的患者如何使其有效获益是一个值得深入研究的课题。