氯吡格雷联合依达拉奉治疗脑梗死60例效果及相关血液流变学指标的变化

李建鑫，苏景良，李建伟，武慧丽，王海涛

脑梗死是指患者因脑供血动脉管腔局部狭窄或闭塞，导致供血区脑组织缺血、坏死的一组疾病，约占全部卒中患者的80%，且其发病率呈现逐年上升的趋势[1]。近年来，脑梗死发病率逐渐增高，发病年龄逐渐降低，且存活者中有50%以上遗留有严重残疾，故已成为影响人类生存质量的三大疾病之一[2]。脑梗死多发于老年人，多在安静状态下和睡眠中发病，主要临床表现为头痛、眩晕、短暂性肢体麻木、言语不清等症状，脑梗死致残率较高，一旦发病常导致严重神经功能和运动功能障碍。目前临床常采用溶栓、抗凝等方法或药物治疗恢复和改善患者脑部血液供应，及时恢复脑神经元的功能，但由于大多数患者就诊时已经超过了溶栓时间窗，因此目前临床上更加注重脑保护治疗[3]。本研究探讨氯吡格雷联合依达拉奉治疗脑梗死的临床效果，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准 ①纳入标准：所有患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》修订的急性脑梗死的诊断标准[4]，均经头颅CT或MRI确诊，为首次发病且在起病48 h内入院；患者及家属均知情同意，并通过医院伦理委员会批准。②排除标准：排除短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能缺损、完全性卒中患者以及既往有脑卒中史，排除合并有出血倾向或出血性疾病、血小板减少及严重的肝肾功能不全的患者。

1.2一般资料 选取2015年1月—2016年1月武警后勤学院附属医院收治的脑梗死患者120例。梗死部位：基底节区梗死50例，额叶梗死36例，枕叶梗死16例，小脑梗死10例，脑干梗死8例；其中合并高血压病26例，糖尿病12例。根据治疗方法不同将其分为治疗组和对照组，每组60例。其中治疗组男38例，女22例；年龄42～72(57.1±9.3)岁；病程1～3 d；基底节区梗死30例，额叶梗死16例，枕叶梗死7例，小脑梗死4例，脑干梗死3例；合并高血压病10例，糖尿病7例。对照组男36例，女24例；年龄44～75(54.0±10.1)岁；病程1～3 d；基底节区梗死和额叶梗死各20例，枕叶梗死9例，小脑梗死6例，脑干梗死5例；合并高血压病16例，糖尿病5例。两组的年龄、性别、病程、梗死部位和合并疾病比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法 两组患者入院后均给予常规治疗，包括调控血压、血糖、血脂，脱水降颅压，抗凝以改善微循环和恢复大脑功能。对照组予氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字：H20056410]75 mg口服，1/d，连续应用2周。治疗组在对照组基础上联合依达拉奉(国药集团国瑞药业有限公司，国药准字：H20080056)30 mg，加入生理盐水250 ml静脉滴注，2/d，连续应用2周。待整个疗程结束后，对比两组的临床疗效及各项临床指标的改善情况。

1.4临床疗效评价 通过对比两组治疗前后神经功能缺损程度评分变化和脑梗死灶缩小的程度来综合判断疗效。基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；无变化：神经功能缺损评分减少17%左右；恶化：神经功能缺损评分增加18%以上[5-6]。总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%。

1.5观察指标 评价两组在治疗前、治疗后1周和2周的神经功能评分以及血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平。通过治疗前后对患者颅脑CT的检查结果判断患者脑梗死灶变化情况，分为明显缩小或变淡、无明显变化和病灶恶化。治疗前后收集所有患者静脉血5 ml，观察血液流变学指标，包括血浆黏度、血栓形成系数和血小板聚集率。同时观察药物不良反应情况。

2 结果

2.1临床疗效 治疗组临床总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

注：对照组给予氯吡格雷治疗，治疗组在对照组基础上联合依达拉奉治疗；与对照组比较，aP<0.05

2.2神经功能缺损变化情况 两组治疗前神经功能缺损评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1周和2周，两组神经功能缺损评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组脑梗死治疗前后神经功能缺损评分比较分)

注：对照组给予氯吡格雷治疗，治疗组在对照组基础上联合依达拉奉治疗；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.3脑梗死病灶范围变化情况 两组患者经14 d连续治疗后，复查头颅CT比较与治疗前梗死病灶面积变化情况。治疗组脑梗死病灶范围明显变小或变淡率高于对照组(P<0.05)。两组脑梗死病灶范围无明显变化和病灶范围扩大比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组脑梗死病灶范围变化比较[例(%)]

注：对照组给予氯吡格雷治疗，治疗组在对照组基础上联合依达拉奉治疗；与对照组比较，aP<0.05

2.4血液流变学指标 两组治疗前血浆黏度、血栓形成系数和血小板聚集率比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血浆黏度和血小板聚集率均低于治疗前，且治疗组低于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后血栓形成系数低于治疗前和对照组，对照组治疗前后血栓形成系数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组脑梗死治疗前后血液流变学指标变化比较

注：对照组给予氯吡格雷治疗，治疗组在对照组基础上联合依达拉奉治疗；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.5血浆Hcy水平变化 两组治疗前血浆Hcy水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1周，治疗组血浆Hcy水平低于治疗前(P<0.05)，对照组与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2周，两组血浆Hcy水平均低于治疗前，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组脑梗死治疗前后血浆同型半胱氨酸水平比较

注：对照组给予氯吡格雷治疗，治疗组在对照组基础上联合依达拉奉治疗；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.6药物不良反应 治疗组出现头痛、头晕2例，恶心、呕吐1例，心悸1例，不良反应总发生率为6.67%；对照组出现头痛、头晕3例，恶心、呕吐2例，心悸3例，不良反应发生率为13.3%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

急性脑梗死患者病死率及致残率高，其发病率呈明显上升趋势[7]。急性脑梗死的发病机制为脑梗死部位血管闭塞，在梗死中心的脑组织细胞大量死亡，周围半暗带血流下降，出现缺血级联反应[8]血液黏度增加、血小板聚集增强，使血栓形成概率增加是脑梗死的主要病因。急性脑梗死会引起局部氧自由基释放，对脑实质和脑间质造成损伤，引起神经功能持续损伤[9]。目前，急性脑梗死的治疗目的是尽快恢复脑部血供、减少梗死面积、增加脑部血流量、清除纤维蛋白原、改善微循环、防止半暗带区进一步扩大，挽救神经功能[10]；然而部分患者出现明显临床症状时已经过了溶栓治疗时间窗，故治疗以降低血小板活化为主。急性脑梗死病理改变复杂，单一药物疗效差，联合用药可使疗效更理想[11]。

氯吡格雷属于噻吩吡啶类抗血小板药物，能抑制二磷酸腺苷与血小板受体结合，中断纤维蛋白原和糖蛋白Ⅱb结合，达到控制血小板聚集作用；且可通过细胞色素转变为活性代谢产物，在不暴露纤维蛋白原结合位点的同时，有效降低血小板的活性[12-13]。该药还可通过对血小板活化扩增的阻断作用，对其他激动剂诱导的血小板聚集形成阻断和抑制，更好地预防血栓形成。氯吡格雷生物利用率较高，药物吸收迅速，是急性脑梗死基础治疗用药。依达拉奉(3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮)是一种亲脂性基团，为一种新型神经保护剂，可有效地清除氧自由基，抑制脑梗死再灌注后脑水肿，保护脑组织，改善神经功能缺损症状，并且对迟发性神经细胞损伤有抑制作用[14-16]。依达拉奉能够有效抑制次黄嘌呤氧化酶以及黄嘌呤氧化酶活性，通过刺激前列环素产生，从而减少白三烯生成，达到降低羧自由基浓度的目的[17]，是治疗急性脑梗死、脑水肿、保护脑组织、神经细胞的常用药物。

本研究结果显示，治疗组临床总有效率明显高于对照组；治疗组脑梗死病灶范围小于对照组；治疗后1周和2周，治疗组神经功能缺损评分较治疗前和对照组明显降低。提示依达拉奉联合氯吡格雷治疗脑梗死效果显著，能恢复缺血半暗带的受损细胞，发挥明显抗缺血损伤作用。联合用药可改善患者神经功能缺损，提高生活能力。

脑梗死通常有液流变异常表现，最终引发组织功能、结构变化，导致微循环障碍[18]。脑梗死急性期血液流变学特点为高稠、高黏、高凝，低切变率血液黏度升高尤为明显。血液黏度升高最大值出现的时间段及梗死程度的不同，与脑梗死的范围和严重程度存在较为直接的关系[19]。相关研究显示，高水平血浆Hcy增加脑梗死风险[20]。Hcy是心脑血管疾病的一个独立危险因素[21]。本研究发现治疗后2周，两组血液流变学指标和血浆Hcy水平均有改善，且治疗组优于对照组。提示联合用药能明显降低血浆黏度、血栓形成系数、血小板聚集率及血浆Hcy水平，提高颈动脉粥样斑块稳定性，从而减少脑梗死再发率和病死率，改善脑梗死患者预后。

综上所述，氯吡格雷联合依达拉奉可提高脑梗死治疗有效率；改善大脑缺血导致的神经损伤；改善相关血液流变学指标，提高患者预后情况。但由于本组样本量较小，观察时间短，其长期疗效及安全性还有待进一步临床观察。

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