氨溴索对心肺转流术后肺功能及血气分析的影响

齐 凯，熊汉鹏，刘小雄，谢 琰，熊国江，吕 伟，邓海龙

近年来术后肺功能障碍仍然是心脏手术潜在危险并发症之一[1-2]。心脏手术中麻醉、心肺转流术和手术创伤等可抑制肺组织表面活性物质合成并增强氧化应激，从而诱导产生全身炎症反应综合征，进而导致肺功能障碍[3]。应用不停跳心脏手术代替心肺转流术，或采用抗炎等药物减轻术后肺功能障碍，是心脏手术中需要考虑的问题。氨溴索能促进肺组织表面活性物质合成，还能直接与细胞外氧自由基作用，减少炎性细胞释放细胞因子、白三烯和组胺，并且能通过抑制磷脂酶A活性，调节过敏反应[4-5]。本研究给予心脏手术行心肺转流术患者口服氨溴索治疗，探讨其对减轻心肺转流术后肺功能障碍的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2016年1—12月就诊于江西中医药大学附属医院行心肺转流术50例，按治疗方法分为观察组和对照组，每组25例。观察组患者男14例，女11例；年龄16～64(37.8±11.9)岁；术中麻醉ASA分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级17例；手术类型：心脏瓣膜置换术16例，房间隔缺损修补术6例，冠状动脉旁路移植术3例；心功能分级NYHAⅡ级11例，Ⅲ级14例。对照组患者男13例，女12例；年龄(38.8±11.5)岁；术中麻醉ASA分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级16例；手术类型：心脏瓣膜置换术17例，房间隔缺损修补术5例，冠状动脉旁路移植术3例；心功能分级NYHAⅡ级12例，Ⅲ级13例。2组性别、年龄、麻醉ASA分级、手术类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。纳入标准：①年龄<70岁；②无呼吸系统原发疾病；③肺部无创伤史，肺功能正常，无心脑血管疾病等。排除标准：①年龄>70岁；②有肺部基础疾病；胸部创伤病史；左心室收缩功能不全者；③6个月内吸烟史者；④1个月内发生过心肌梗死者；⑤凝血功能障碍、肝肾功能不全者。

1.2心肺流转及给药方法

1.2.1麻醉及心肺转流方法：所有病例均于术前30 min给予吗啡(0.1 g/kg)镇痛，芬太尼、依托咪酯及维库溴铵诱导麻醉，丙泊酚、芬太尼联合异氟醚维持麻醉。采用体循环机(Stockertsc，德国Jostra公司)和膜式氧合器(美国美敦力公司)进行心肺转流，转流期间活化凝血时间>480 s，直肠温度控制29℃～33℃，灌流量维持2.2～2.8 L/(m2·min)。两组均有1例术中发生低血压，经积极对症治疗后，恢复至正常血压范围。

1.2.2氨溴索给药方法:观察组给予氨溴索口服液(扬州市三药制药有限公司，国药准字：H20000281)60 mg，3/d，口服；术前及术后各用1周，共14 d。对照组未使用上述药物。

1.3检测指标 所有患者行心肺转流术前及术后第7天分别行肺功能检测(德国西门子300型呼吸机)，包括1秒用力呼气容积(FEV1)和用力肺活量(FVC)。术前和术后第7天分别行血气分析(德国Premier 3000型血气分析仪)，包括二氧化碳分压(PaCO2)和氧分压(PaO2)。术前和术后第7天分别采用比色法检测试剂盒(上海宝曼生物科技有限公司)检测卵磷脂和鞘磷脂，计算两者比值。观察组使用氨溴索过程中药物不良反应及两组术后肺部并发症包括肺部感染及呼吸窘迫综合征情况等。

2 结果

2.1两组术中风险因素比较 比较两组患者手术过程中可能影响术后肺功能的风险因素，包括心肺转流术持续时间，主动脉钳闭时间，术中体温以及冠状动脉旁路移植数量。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组心肺转流术术中情况比较

注：观察组围术期应用氨溴索，对照组不用药物

2.2两组肺功能情况比较 两组术前FEV1和FVC比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组FEV1和FVC均较术前下降，但观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组心肺转流术前后肺功能情况比较

注：观察组在围手术期给予氨溴索，对照组不用药物；与同组术前比较，aP<0.05；与对照组术后比较，cP<0.05

2.3两组卵磷脂/鞘磷脂比值比较 两组间手术前卵磷脂/鞘磷脂比值比较差异均无统计学意义χ2=1.652,P>0.05)；两组术后第7天卵磷脂/鞘磷脂比值均较术前降低(P<0.05)，但观察组与对照组比较差异无统计学意义(χ2=1.683,P>0.05)。见表3。

表3 两组心肺转流术卵磷脂/鞘磷脂比值比较(%)

注：观察组在围术期给予氨溴索，对照组不用药物

2.4两组血气分析指标比较 两组术前PaO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后PaO2均低于术前，但观察组高于对照组(P<0.05)。两组手术前、后PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表4 两组心肺转流术血气分析情况比较

注：观察组在围术期给予氨溴索，对照组不用药物；与同组术前比较，aP<0.05；与对照组术后比较，cP<0.05

2.5两组药物不良反应及术后并发症情况 观察组在药物使用过程及停药后均未出现不良反应。观察组出现肺部感染2例，对照组出现肺部感染3例，比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组均无呼吸窘迫综合征发生。

3 讨论

肺功能障碍是心脏手术常见的并发症，其机制尚未完全阐明。目前认为可能与药物治疗、手术导致的疼痛、膈神经冻伤、呼吸肌减弱、胸壁结构破坏、肋骨扩张不协调以及左胸廓内动脉切开等因素有关[6-7]。手术过程中的麻醉以及对软组织、神经和血管的直接损伤影响了肺泡表面活性剂的合成，进而导致了肺功能障碍。氨溴索是溴环乙烷的有效代谢产物，目前其对肺功能保护作用日益受到关注[8-9]。其在肺部作用主要包括通过促进肺泡表面活性物质的合成与释放，防止肺泡萎缩和肺不张；通过促进肺泡纤毛上皮的再生和功能恢复，提高纤毛运动能力；恢复气道黏膜的正常分泌，利于痰液的排出；降低呼吸道阻力；增加抗生素在肺组织中浓度，提高抗生素治疗效果；同时能清除氧自由基，抗氧化，抑制炎性因子和细胞因子释放等。有研究证实，在手术前3 d、手术当天和术后3～5 d给予胸部手术患者氨溴索能够显著降低术后肺不张的发生率，改善术后肺功能，缩短患者痊愈时间[10-13]。

FEV1指最大呼气至肺总量后第1秒内的呼气量，既是容量测定，也是1秒内的平均流速测定，是肺功能受损的主要指标；FVC是指最大通气至TLC位后以最大用力、最快速度呼出的气量，可以反映较大气道的呼气期阻力。因此FEV1和FVC可作为反映肺通气功能减退程度的良好指标[14-16]。本研究结果显示，两组手术过程中心肺转流术持续时间、主动脉钳闭时间、术中体温以及冠状动脉旁路移植数量等方面比较差异无统计学意义。本研究结果显示，两组术前FEV1和FVC比较差异无统计学意义；术后两组FEV1和FVC均较术前下降，且观察组FEV1和FVC均高于对照组。提示氨溴索显著改善了心肺转流术后肺通气功能。

动脉血气分析主要用于判断患者的缺氧状况，二氧化碳潴留和酸碱代谢状态[17]。本研究结果显示，术前两组PaO2比较差异无统计学意义，术后观察组PaO2与对照组比较有显著差异。提示缺氧状况在术后有所加重，但与对照组相比，氨溴索能够显著改善患者缺氧状态，与相关研究一致[18]。本研究结果显示，两组术前术后PaCO2在均未见显著差异，可能与CO2相对于O2具有更大的弥散系数有关。

Ulas等[19]研究证实，体外循环能够改变磷脂组成，使磷脂酰胆碱组分减少而磷脂酰肌醇组分增加，这一改变可以被围手术期静脉注射氨溴索抑制。卵磷脂/鞘磷脂比值被用于描述心肺转流术后肺表面活性剂状态[20]。本研究结果显示：两组手术前、后卵磷脂/鞘磷脂比值比较差异无统计学意义，两组术后卵磷脂/鞘磷脂比值均较术前显著降低。

综上所述，在心脏手术行心肺转流术围手术期给予氨溴索治疗可以显著改善患者肺功能和缺氧状态，同时具有较好的药物安全性。

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