累及负重区残留移位对髋臼骨折术后髋关节功能的影响

张永刚,刘 鹏,刘 列,王春生

髋臼骨折属关节内骨折，多为高能量损伤所致，骨折类型、移位方式复杂，临床治疗难度大，处置不当可造成关节僵硬甚至残疾[1-3]。有研究显示，髋臼与股骨头解剖对应关系若无法恢复，将引起关节负重应力不均，加速关节磨损与退变，增加创伤性关节炎的发生风险[4]。对移位的髋臼骨折尤其是累及负重区的该类患者多采取切开复位内固定术，疗效满意[5-6]。髋关节面复位的精确程度与预后密切相关，部分患者术后出现残留移位，对术后髋关节功能有较大影响[7]。相关文献提示，累及负重区的残留移位不利于术后髋关节功能的恢复，非负重区残留移位对髋关节功能的影响并不明显。本研究探讨累及负重区的残留移位对髋臼骨折术后患者髋关节功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例选择 纳入标准：①行CT检查证实为髋臼闭合骨折；②均为新鲜骨折，有手术指征；③年龄18～65岁；④随访资料完善；⑤研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：①术前存在严重髋关节病变者；②伴同侧下肢严重损伤者；③术后出现严重并发症、合并坐骨神经与股神经损伤、脊柱骨折、骨盆骨折者；④术后行人工全髋关节置换者。

1.2临床资料 选取宝鸡市中心医院骨科2011年3月—2014年5月收治的87例髋臼骨折，按照是否累及负重区分为负重组45例和非负重组42例。负重组男27例，女18例；年龄22～63(45.21±11.08)岁；受伤至手术时间3～9(5.35±2.24)d；骨折Letournel-Judet分型：后柱伴后壁骨折(Ⅵ型)20例，双柱骨折(Ⅹ型)11例，T型骨折(Ⅷ型)7例，横断伴后壁骨折(Ⅶ型)4例，前柱加后半横断骨折(Ⅸ型)例3例；合并伤：胫腓骨粉碎性骨折4例，跟骨粉碎性骨折、创伤性休克、多发肋骨骨折伴血气胸各2例，Colles骨折1例；伴股骨头脱位25例：其中中心性脱位20例，后脱位5例。非负重组男24例，女18例；年龄22～63(45.21±11.08)岁；受伤至手术时间3～9(5.35±2.24)d；骨折Letournel-Judet分型：后柱伴后壁骨折(Ⅵ型)18例，双柱骨折(Ⅹ型)10例，T型骨折(Ⅷ型)6例，横断伴后壁骨折(Ⅶ型)和前柱加后半横断骨折(Ⅸ型)各4例；合并伤：胫腓骨粉碎性骨折、跟骨粉碎性骨折各3例，创伤性休克、多发肋骨骨折伴血气胸、Colles骨折各1例；伴股骨头脱位21例：其中中心性脱位17例，后脱位4例。两组年龄、性别、骨折类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法 两组入院后均行股骨髁上或胫骨结节牵引，伴脱位者在股骨大粗隆部加侧方牵引。于术前常规行X线、CT检查判断骨折与移位情况，并以此为依据确定手术入路，其中Ⅵ型患者采取K-L入路，Ⅹ型、Ⅷ型、Ⅶ型患者采取前后联合入路，Ⅸ型患者采取髂腹股沟入路。全麻后均行切开复位钢板内固定术：手术围绕负重区关节面为中心，对移位大的柱、壁骨折进行复位，克氏针固定，显露关节腔，对腔内粉碎关节面及骨块进行清理，以股骨头作为髋臼关节面复位模板，于距压缩关节面下1 cm处用小骨刀撬拨，同时在撬拨骨块下方予以植骨支撑，解剖复位关节面，选择大小合适的重建钢板进行固定，观察关节面平整程度。术后即行肌肉舒缩锻炼，48 h内将引流管拔除，皮肤牵引维持约6周。术后8周开始不负重扶拐下地锻炼并逐渐向负重活动过度。口服吲哚美辛片(广东华南药业集团有限公司生产，国药准字：H44020701)75 mg/d，连服3个月，预防异位骨化。

1.4观察指标

1.4.1手术结果：比较两组术后切口愈合情况、骨折愈合时间、并发症发生情况，并发症包括感染、异位骨化、下肢深静脉血栓、创伤性关节炎等。

1.4.2术后随访：术后随访时间为1年半；以末次随访资料为准，观察两组髋臼复位质量与髋关节功能。术前通过CT检查明确台阶移位与间隙移位，并测量移位距离。髋臼复位质量结合末次随访CT检查结果并参照Matta标准[9]：移位<1 mm为解剖复位；移位1～3 mm为满意复位；移位>3 mm为复位较差。解剖复位+满意复位为质量优良，比较两组复位优良率，最大移位值>1 mm即为残留移位。髋关节功能参照Merle d'Aubigné-Postel评分系统[10]进行评价，该评分共包括疼痛、行走能力、关节活动范围，每项均为0～6分。总分18分为优；15～17分为良；13～14分为可；<13分为差。计算髋关节功能优良率。

1.4.3残留移位与髋关节功能的相关性：比较2组术后残留移位情况及残留移位患者的髋关节功能优良率。术后残留移位患者的移位值，髋关节功能为优、良患者赋值“0”，中、差患者赋值“1”。

1.4.4残留移位类型与髋关节功能相关性分析：相应残留台阶移位值及残留间隙移位值，髋关节功能为优、良患者赋值“0”，中、差患者赋值“1”。

2 结果

2.1两组手术结果比较 两组患者手术切口一期愈合率、骨折愈合时间及并发症发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组髋臼骨折手术结果比较

注:*为矫正χ2值

2.2两组术后随访结果比较 两组患者骨折术后整体复位质量及髋关节功能优良率比较差异均无统计学意义(χ2=0.654、0.501，P>0.05)。见表2。

表2 两组髋臼骨折术后随访结果比较[例(%)]

2.3残留移位与髋关节功能 比较负重组残留台阶移位10例、间隙移位8例；非负重组残留台阶移位8例、间隙移位5例。负重组台阶移位与间隙移位均大于非负重组,负重组残留移位患者的髋关节功能优良率低于非负重组(P<0.05)。见表3。

表3 两组髋臼骨折术后残留移位与髋关节功能的比较

2.4残留移位类型与髋关节功能的相关性分析 负重组残留移位与髋关节功能呈正相关性(r=0.813，P=0.000)，非负重组残留移位与髋关节功能无相关性(r=-0.142,P=0.162)。残留台阶移位与髋关节功能呈正相关(r=0.834,P<0.001)，残留间隙移位值与髋关节功能无明显相关性(r=0.341,P=0.109)。

3 讨论

髋臼为负重关节，其臼顶负重区月状关节面的稳定性与完整性是其发挥承重作用的基础。骨折累及该处易增加关节负重力，臼顶位置深，解剖结构复杂，关节腔显露困难，手术难度增加。张志礼等[11]报道，选择恰当手术时机并结合实际情况寻找合适入路，可实现切开复位钢板内固定术中的关节面重建及复位，疗效满意，但临床对该术式治疗未累及和累及负重区髋臼骨折的对比研究缺乏资料。

正确手术入路是影响髋臼骨折疗效的重要因素[12-16]。本研究术前通过全面检查确认骨折分型，Ⅵ型取K-L入路，Ⅹ、Ⅷ、Ⅶ型取前后联合入路，Ⅸ型取髂腹股沟入路，效果显著。本研究结果显示，两组术后切口一期愈合率、骨折愈合时间、并发症发生率、复位质量和髋关节功能比较差异均无统计学意义，提示切开复位内固定治疗髋臼骨折疗效理想，无论骨折是否累及负重区，术后髋关节功能优良率均可达90%。

髋臼骨折复位质量与术后髋关节功能相关性引起临床关注。本研究结果显示，负重组台阶移位与间隙移位均大于非负重组,髋关节功能优良率低于非负重组，提示髋臼骨折是否累及负重区手术疗效无影响，但对髋关节功能有一定影响。进一步相关性分析结果显示，累及负重区患者的残留移位值与髋关节功能呈正相关，提示残留移位值越大，髋关节功能越差。非负重组残留移位患者的移位值与髋关节功能无明显相关性，证实术后残留移位发生在负重区不利于患者髋关节功能的改善；而发生在非负重区对髋关节无明显影响，部分残留移位出现在非负重区的患者，其随访结果显示髋关节功能相对较好。部分髋关节面残留移位值虽然较大，但患髋并未出现明显创伤性关节炎表现，表明髋关节软骨负重的改变及软骨退变不仅与关节面残留移位值大小有关，更与残留移位部位有关[17-20]。本研究结果显示，残留台阶移位与髋关节功能呈正相关，残留间隙移位值与髋关节功能无明显相关性。提示术后残留移位对髋关节产生影响的关键在于残留移位发生在负重区，而台阶移位是导致累及负重区残留移位影响髋臼骨折术后髋关节功能的关键因素。与马坤龙等[21]研究结论一致。董伊隆等[22]研究报道，髋臼骨折复位不理想会出现残留台阶移位会改变正常髋关节生物力学特性，从而影响髋关节功能，本研究结果与文献报道一致。

综上所述，累及负重区的残留移位值大小及移位部位均对髋臼骨折术后髋关节功能有明显影响；表现为残留移位值大小及移位部位均有关，残留移位值大及发生台阶移位均为术后髋关节功能不佳的不利因素，建议术中仔细复位，提高解剖复位率，避免负重区残留台阶移位。

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