胸腔镜辅助内固定术治疗多发肋骨骨折的效果观察

国建飞，张金玲，邢琳琳，邸永辉，崔福生，檀振波，张洪雷

多根多处骨折易造成胸壁软化，形成连枷胸，影响呼吸、循环功能，严重者可导致死亡，患者常伴剧烈疼痛，因疼痛限制会导致咳痰困难，造成痰液潴留、肺部感染、肺不张等，且易合并肺挫伤、血气胸，引起肺萎陷，增加了治疗难度[1]。多根多处肋骨骨折患者实施手术内固定，可恢复胸廓稳定性，明显减轻疼痛程度，为病情恢复提供有利条件[2-3]。随着微创技术的进步，胸腔镜辅助肋骨骨折内固定手术在临床逐渐开展。为比较胸腔镜内固定手术和传统开胸内固定手术的效果，本研究对96例多发性肋骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取邢台市人民医院胸外科2013年1月—2016年12月收治的多发性肋骨骨折96例。入选标准：①经胸部CT肋骨三维成像检查确诊患者肋骨骨折不少于3根3处；②患者存在胸部剧烈疼痛，或存在骨折断端错位分离，或存在反常呼吸运动及胸廓塌陷者。排除标准：①术前存在呼吸道急、慢性感染者；②严重四肢椎体外伤影响下床活动者；③头腹等其他严重损伤需手术治疗者。按照手术方式分为观察组52例和对照组44例。观察组男38例，女14例；年龄25～70(43.7±7.6)岁；致伤原因：交通意外37例，高处坠落伤13例，挤压伤2例；肋骨骨折数目：3～14根；术前血超敏C反应蛋白(hs-CRP)为(80.36±35.26)mg/L。对照组男31例，女13例；年龄26～69(44.1±6.8)岁；致伤原因：交通意外32例，高处坠落伤8例，砸伤和暴力伤各2例；肋骨骨折数目：4～14根；术前hs-CRP(77.23±37.62)mg/L。2组性别、年龄、致伤原因等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 对照组行传统开胸探查肋骨骨折切开复位内固定术，操作如下：患者全麻后取健侧卧位，选择能满足暴露需固定的所有肋骨骨折处和开胸探查的切口，长度为12～32 cm；在合适的肋间切断肋间肌，使用撑开器撑开肋间，探查胸内脏器，如有必要进行止血、肺修补等操作。然后去除撑开器，对需固定的骨折部位进行逐个固定后，留置引流管；再次探查胸腔内如无出血，常规关闭胸腔。如发现骨折固定部位出血，则用7号丝线包绕肋骨缝扎止血。研究组行胸腔镜辅助肋骨骨折切开复位内固定手术，操作如下：患者全麻后取健侧卧位，沿骨折线切口，在骨折触诊较明确的部位切开一小口，切口内探查确定骨折线后沿骨折线延长切口或取多个小切口，充分暴露出骨折断端；如不能确定时，可自骨折破损处置入胸腔镜胸内定位并行探查，如有必要进行止血、肺修补等操作。逐个游离暴露骨折端并复位，根据骨折处肋骨弧度将合适型号的爪形接骨板弯曲成适当弧度，放置位置判断是骨折线基本在接骨板中间，用组织钳钳夹固定接骨板，对骨折部位进行逐个固定牢固后，放置胸管并再次探查胸内如无出血，再逐层缝合切口[4-6]。

1.3观察指标 观察两组手术时间、术中出血、术后引流量、术后疼痛时间、下床活动时间、住院时间、术后并发症、住院费用及术后hs-CRP情况[5]。术后引流量以前3 d平均每日引流量计算；术后疼痛时间为术后显著疼痛的时间，以视觉模拟评分法[5](0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛)评估；术后hs-CRP为术后24 h检测结果。

2 结果

2.1两组手术情况比较 观察组术中出血量、术后引流量均少于对照组，手术时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组多发性肋骨骨折手术情况比较

注:观察组给予胸腔镜辅助肋骨骨折切开复位内固定手术，对照组给予传统开胸探查肋骨骨折切开复位内固定术

2.2两组术后情况比较 观察组疼痛时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组，住院费用、hs-CRP水平低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 两组多发性肋骨骨折术后情况及超敏C反应蛋白水平比较

注:观察组给予胸腔镜辅助肋骨骨折切开复位内固定手术，对照组给予传统开胸探查肋骨骨折切开复位内固定术

2.3两组并发症情况比较 观察组术后并发症2例(3.8%)，其中压疮和切口感染各1例；对照组并发症8例(20.5%)，其中压疮、肺部感染各3例，切口感染2例。观察组术后并发症发生率低于对照组(χ2=5.954，P=0.015)。

3 讨论

胸部创伤常见多发性肋骨骨折，常合并肺挫伤、血气胸，并引起胸部剧烈疼痛，限制呼吸及咳嗽排痰，危及患者生命[7-9]。肋骨骨折切开复位内固定术可迅速恢复稳定胸廓，减轻疼痛，同时可行胸内探查了解及处理胸内损伤。然而因传统的开胸手术创伤较大、恢复缓慢、术后疼痛强烈等因素的影响，降低了手术疗效[10-11]。

近年来，随着微创外科发展，胸腔镜辅助肋骨骨折切开复位内固定术开始应用于多发性肋骨骨折，与传统手术相比，胸腔镜辅助肋骨骨折切开复位内固定术具体优势包括：①能精确定位骨折位置，减少了胸壁肌肉损伤，有利于促进术后机体功能的恢复[12-14]，缩短了患者住院时间。②术中腔镜胸内探查，可达到360度无死角并可放大视野，迅速明确胸内伤情；如需处理可镜下进行治疗，如肺破裂修补、肺部分切除、止血、膈肌修补等，无须中转开胸，减轻了开胸手术对肺脏的损伤，提高手术安全性[15-18]。本研究组患者亦无中转开胸。但也不一味的胸腔镜微创手术，如果胸腔镜下探查发现心脏大血管损伤、食管断裂等情况，腔镜下暴露式手术处理困难时，考虑中转开胸手术更为安全；患者术前既考虑此种情况时，开胸手术能够迅速暴露、按压止血，更有利于抢救病人生命或者可以达到更好的手术效果时，应直接选择开胸手术！③胸腔镜辅助手术仅自骨折胸膜破损处置入镜头或器械，基本不切断肋间肌，对呼吸功能影响小。Sellers等[19]通过研究证实胸腔镜手术用于多发性肋骨骨折患者的而治疗，能够显著缓解术后疼痛；且给患者造成创伤相对较小，术后感染发生率低，对于促进患者预后有至关重要的作用。本研究结果显示，观察组术中出血量和术后引流量少于对照组，手术时间、术后疼痛时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组提示与传统手术相比，胸腔镜辅助内固定手术能更好减轻患者疼痛度；术后下床时间早，能有效减少并发症、缩短住院时间、减少医疗费用。

胸壁受到外力作用出现多发肋骨骨折时，胸壁肌肉软组织同时受力损伤后发生细胞破损、组织肿胀、出血渗血，有时可形成血肿，手术切开游离时会进一步增加术后组织渗血、渗液，加重切口及周围组织肿胀，导致脂肪液化及切口感染。胸腔镜辅助肋骨骨折内固定术可以精确定位，缩短胸壁切口的长度，降低手术切口对胸壁的损伤程度，减轻术后切口及周围组织的肿胀程度，更利于切口的顺利愈合。为进一步降低术后胸壁组织肿胀，促进组织肿胀消散，术中腔镜通过肋间孔洞，检查无活动性出血后无须特殊处理关闭，胸壁组织肿胀渗出液体可经此流入胸腔，最终通过胸管排出体外。本研究结果显示观察组术后切口感染1例(1.9%)，对照组术后切口感染3例(6.8%)；观察组术后并发症发生率明显低于对照组，统计有显著差异性。与既往文献报道一致[20]。

hs-CRP是指使用超敏感技术检测的C反应蛋白，在肝细胞受到感染或组织损伤刺激的细胞因子作用下产生，是反映机体炎症反应状态的敏感指标，同时也是一种促炎因子，一般在伤后3 d达到高峰[21-24]。如果选择术后3 d检测hs-CRP水平，当患者合并术后感染时也可刺激hs-CRP升高，可能影响检测结果，故选择术后24 h检测。本研究已排除术前感染患者，结果显示两组患者术前hs-CRP水平比较差异无统计学意义，术后观察组hs-CRP水平低于对照组，说明观察组引起的炎性反应要低于对照组，提示胸腔镜手术创伤小于传统开胸手术。

综上所述，胸腔镜辅助肋骨骨折切开复位内固定手术与传统开胸内固定手术均能达到恢复骨性胸廓稳定性目的，且胸腔镜辅助肋骨骨折切开复位内固定术能精确定位骨折位置，最大限度地保护了胸壁肌肉；不切断肋间肌，最大限度地保护了呼吸功能；术中腔镜胸内探查，可达到360度无死角，并且可以放大手术视野，术后炎性反应减轻，并发症更少；不增加更多的医疗费用。相对于传统开胸手术，胸腔镜辅助肋骨骨折切开复位内固定手术更加具有优势，值得临床推广。

[1] 李扬,杨异,吴伟铭,等.肋骨骨折临床治疗研究进展[J].创伤与急危重病医学,2016,4(5):315-318.

[2] 任守阳,黄健,张晓飞,等.电视胸腔镜手术及常规手术治疗多发性肋骨骨折的对比分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2014,21(1):33-35.

[3] 李英涛.电视胸腔镜手术与传统外科开胸手术治疗外伤后血胸的对比研究[J].中国医药科学,2012,2(24)251-252.

[4] 朱金美,张帆.肋骨爪形接骨板内固定治疗多发肋骨骨折的疗效分析[J].创伤与急危重病医学,2015,3(4):211-213.

[5] 侯仕振,武善营,王文玲,等.VATS辅助小切口多发性肋骨骨折手术治疗与保守治疗的临床对比研究[J].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊,2016,16(60):22-23.

[6] 程昊阳.电视胸腔镜手术治疗多发性肋骨骨折的临床疗效分析[J].中国民康医学,2014,26(20):45-46.

[7] 张洪波,王建东,左占杰.多发肋骨骨折76例治疗分析[J].武警后勤学院学报:医学版,2016,25(7):571-573.

[8] 蒲新.羟考酮联合舒芬太尼用于腹部手术术后镇痛临床研究[J].中国药业,2016,25(12):43-45.

[9] Ke S, Duan H, Cai Y,etal. Thoracoscopy-assisted mini-mally invasive surgical stabilization of the anterolateral flail chest using Nuss bars[J].Ann Thorac Surg, 2014,97(6):2179-2182.

[10] Demmy T L, Yendamuri S, Hennon M W,etal. THoraco-scopic maneuvers for chest wall resection and reconstruct-tion[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2012,144(3):52-57.

[11] Fowler T T, Taylor B C, Bellino M J,etal. Surgical treatment of failt chest and rib fractures[J].J Am Acad Orthop Surg, 2014,22(12):751-760.

[12] 国建飞,张涛,邢琳琳,等.爪型接骨板内固定术治疗肋骨骨折98例效果观察[J].解放军医药杂志,2016,28(8):44-47.

[13] 田学涛,李隽.胸部外伤肋骨骨折固定方法[J].中国临床医生,2015,43(2):25-28.

[14] 裴志杰,张皓.胸廓重建临床材料的应用与进展[J].武警后勤学院学报:医学版,2017,26(2):173-176.

[15] Leinicke J A, Elmore L, Freeman B D,etal. Operative management if rib fractures in the setting of flail chest: a systematic review and metaanalysis[J].Ann Surg, 2013,258(6):914-921.

[16] Funaki S, Inoue M, Minami M,etal. Video-assisted thora-coscopic resection of fractured ribs to prevent descending aorta injury in patient with chest trauma[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2014,20(2):173-174.

[17] Chou Y P, Kuo L C, Soo K M,etal. The role of repairing lung lacerations during videoassisted thoracoscopic surgery evacuations for retained haemothorax caused by blunt chest trauma[J].Eur J Cardiothorac Surg, 2014,46(1):107-111.

[18] 任明明,孔繁义,宋翔,等.胸腔镜辅助爪形接骨板内固定手术治疗多发性肋骨骨折24例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(5):574-575.

[19] Sellers E L, Fearon P V, Ripley C,etal. The introduction of rib fracture fixation for traumatic flail chest injury:a single centre experience[J].Trauma, 2013,15(3):245-251.

[20] Kim J J, Kim Y H, Moon S W,etal. Nuss procedure for severe flail chest after blunt trauma[J].Ann Thorac Surg, 2015,99(2):e25-27.

[21] Zhao C, Itagaki K, Gupta A，etal. Mitochondrial damage-associated molecular patterns released by abdominal trauma suppress pulmonary immune responses[J].J Trauma Acute Care Surg, 2014,76(5):1222-1227.

[22] 吴平.TNF-α等炎症因子与重型颅脑损伤预后相关性研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(24):3652-3653.

[23] 刘颖赵,孙长根.TNF-α、IL-6、PLA2在严重骨折合并创伤患者中的变化及损伤控制技术的影响[J].海南医学院学报,2015,21(4):501-503.

[24] 刘源.骨盆骨折患者围术期血小板相关指标及炎性指标的变化[J].海南医学院学报，2015,21(1):77-79,82.