自体移植外耳道后壁重建联合鼓室成形术治疗中耳胆脂瘤的效果观察

刘 勇，李 娜

中耳胆脂瘤是中耳较常见的疾病之一，主要由上皮细胞异常移行、种植侵入或上皮化生、基底细胞过度增生所致，即角蛋白的鳞状上皮异常积聚，多发生于上、中鼓室及乳突等部位[1]。由于其特殊解剖学结构，异常增生的胆脂瘤瘤体可对中耳重要的听力结构产生严重损伤和破坏，导致患者听力减弱甚至丧失[2]。此外，随着胆脂瘤侵袭的加重，可导致面神经性或前庭神经性面瘫、眩晕，甚至诱发颅内感染和脓肿，严重可危及患者生命安全[3]。因此，中耳胆脂瘤需尽早给予针对性治疗。本研究探讨自体移植外耳道后壁重建联合鼓室成形术在中耳胆脂瘤治疗中的临床效果及对听力评价指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取陕西中医药大学第二附属医院耳鼻咽喉—头颈外科2013年4月—2016年3月收治的中耳胆脂瘤169例。纳入标准：①根据临床表现、CT等影像学检查和术后病理组织检查确诊中耳胆脂瘤；②符合自体移植外耳道后壁重建、鼓室成形术治疗适应证；③患者了解研究内容、明确手术治疗潜在风险及不良反应事件，签署知情同意协议，愿意接受治疗和研究。本研究经医院伦理委员会批准。排除标准：①存在外耳道骨质损伤、鼓膜穿孔、中耳炎等疾病；②近期服用耳毒性药物，可影响中耳胆脂瘤疗效及功能的准确评定。根据手术方式不同分为观察组85例和对照组84例。观察组男50例，女35例；年龄25～70(52.9±12.5)岁；左侧31例，右侧32例，双侧22例；肿瘤大小1.5～4.2 (2.55±1.83)cm；病史1～6(3.35±2.18)年。对照组男48例，女36例；年龄25～70(52.3±12.9)岁；左侧33例，右侧31例，双侧20例；肿瘤大小1.5～4.2 (2.63±1.81)cm；病史1～6(3.68±2.13)年。两组年龄、性别、肿瘤部位、大小和病史比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 两组入院后完善耳部及相关心肺肝肾等功能检查，评估治疗风险并确定手术入路。观察组行自体移植外耳道后壁重建联合鼓室成形术，对照组给予经典完壁式乳突切除鼓室成形术。两组均采用气管插管全麻，选择常规鼓窦入路切开乳突直至上鼓室，切除鼓室内胆脂瘤病灶。对照组通过切取适当颞筋膜覆盖听骨和中下鼓室，完成鼓室成形，常规缝合、术闭。观察组治疗前首先选择耳后切开入路，提前留取适量颞筋膜作为自体移植材料，同时取2块乳突区皮质骨，通过自体皮质骨重建外耳道上鼓室，并以骨粉填塞乳突。两组术后均给予抗生素控制感染等常规对症治疗和重症护理，结合。

1.3观察指标 观察两组治疗效果、听力情况，连续随访1年后统计两组耳内镜下的外耳道和鼓膜情况、干耳情况，及复发率、并发症(术区出血、感染、眩晕、相关神经损伤等)发生情况。

1.4评价标准 中耳胆脂瘤的临床疗效评价包括治疗总有效率和听力评价指标。 出院后3个月复查时，结合《听力改善判定根据WHO标准(1987年制定)》[4]进行评估，显效：中耳胆脂瘤患者相关临床症状完全消失，气导水平≤40 dB或气导听力提高≥10 dB，治疗后无复发和并发症；缓解：中耳胆脂瘤的相关临床症状明显缓解，气导听力提高≥10 dB但气导水平仍然>40 dB，治疗后无复发但伴有轻度并发症；无效：中耳胆脂瘤患者相关临床症状持续存在甚至加重，或治疗后复发并伴有严重并发症，气导水平>40 dB，气导听力提高<10 dB。总有效率=(显效+缓解)/总例数×100%。听力评价指标包括气导、骨导、气骨导差[5]。

2 结果

2.1两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组(χ2=7.918，P<0.05)。见表1。

表1 两组中耳胆脂瘤术后临床效果比较

注：观察组行自体移植外耳道后壁重建联合鼓室成形术，对照组给予经典完壁式乳突切除鼓室成形术；aP<0.05

2.2两组术后外耳道和鼓膜情况比较 两组术后均随访1年，对照组鼓膜Ⅰ期愈合83例，1例鼓膜残留穿孔，经处理后1月愈合；观察组85例均Ⅰ期愈合；两组鼓膜Ⅰ期愈合率、外耳道后壁重建成功率比较差异均无统计学意义(χ2=1.017、0.352，P>0.05)。见表2。

表2 两组中耳胆脂瘤术后外耳道和鼓膜情况比较

注：观察组行自体移植外耳道后壁重建联合鼓室成形术，对照组给予经典完壁式乳突切除鼓室成形术

2.3两组术后干耳情况 两组术后均出现干耳，观察组干耳持续时间(27.91±3.64)d，短于对照组(32.58±3.89)d，差异有统计学意义(t=8.059，P<0.05)。

2.4治疗前后听力评价指标 两组治疗前气导、骨导、气骨导差比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组气导、骨导和气骨导差治疗后均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组中耳胆脂瘤治疗前后听力评价指标比较

注：观察组行自体移植外耳道后壁重建联合鼓室成形术，对照组给予经典完壁式乳突切除鼓室成形术；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.5两组复发率和并发症比较 观察组治疗后复发6例(7.06%)，发生并发症4例(4.72%)；对照组复发19例(22.62%)，发生并发症13例(14.48%)。观察组复发率及并发症发生率均低于对照组(χ2=8.115、5.417，P<0.05)

3 讨论

尽管中耳胆脂瘤作为良性病变，发展缓慢，但由于中耳毗邻听骨及面神经、前庭神经等重要神经功能，可致患者听力丧失、耳聋、面瘫等严重并发症，因此临床治疗主张该类疾病应尽早积极干预[6-7]。手术切除是治疗中耳胆脂瘤的主要措施，主要包括开放术腔鼓室乳突根治术、完壁式鼓室成型乳突根治术、保留骨桥的乳突根治术、重建外耳道的乳突根治术及中耳乳突内镜手术等[8]。

尽管以上术式可能维持并改善患者听力功能，但均存在一定的缺陷[9]。开放式手术所致外耳道后壁缺失可严重影响美观和患者生活质量，而完璧式切除术切除范围相对受限，并存在一定的感染风险[10]。因此，本研究基于二者缺点，选择重建外耳道乳突根治术联合鼓室成形术治疗，即利用骨瓣成形修复外耳道后壁，重建外耳道后上壁、上鼓室外侧壁，恢复中耳、乳突原有的正常结构和功能，实现外一体化修复耳道和鼓室形态[11]。尽管外耳道后壁重建联合鼓室成形术治疗具有良好的效果和治疗优越性，但乳突填塞材料成为制约其临床治疗和应用的重要因素[12]。研究发现选择单纯的骨粉填塞和乳突塑形缺乏稳定性，术后骨粉极易流失，导致鼓室塌陷，修复失败并影响正常听力功能。因此，本研究选择自体乳突皮质骨粉及颞筋膜自体移植修复外耳道后壁治疗[13]。相较于人工骨粉，自体移植具有操作简单、取材易得、经济实用、治疗无排斥反应的优势[14]。此外，自体骨粉及筋膜移植具有塑形牢固、亲和性强、骨化迅速的优势，从而有效降低了骨粉流失率和外耳道后上壁塌陷现象发生率[15]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，干耳持续时间短于对照组，提示与经典的乳突根治术相比，外耳道后壁重建联合鼓室成形术治疗中耳胆脂瘤效果更佳。

本研究结果显示，两组气导、骨导和气骨导差治疗后均较治疗前降低，且观察组低于对照组，提示采用外耳道后壁重建联合鼓室成形术改善患者听力的效果优于经典的乳突根治术。分析其原因可能与外耳道后壁重建联合鼓室成形术后对耳道正常形态破坏较小有关，而经典的乳突根治术因病灶清除遗留有明显腔隙对耳道正常结构破坏较大。本研究结果显示，观察组复发率和并发症发生率均低于对照组，符合预期结果，但并发症及复发情况仍无法完全避免，提示两种手术方案均有待进一步改善。

综上所述，自体移植外耳道后壁重建联合鼓室成形术，治疗中耳胆脂瘤具有塑型稳定、骨粉流失率低、外耳道后上壁塌陷发生现象较少等优点，且手术操作较为简单快捷，故术区出血、感染、相关神经功能损伤的发生风险低。笔者认为自体移植外耳道后壁重建联合鼓室成形术治疗中耳胆脂瘤具有良好的临床效果，可有效提高听力神经功能，改善患者生活质量，降低复发率和并发症发生率，值得临床应用和推广。

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