下颈椎损伤并发脊髓损伤手术治疗的预后及其影响因素

王 斌，吴楚君，梁培雄，杨明兴（湘潭市第一人民医院骨外科，湖南411101）

有研究表明，发达国家脊柱脊髓损伤患病率为0.023 3%～0.075 5%，在所发生的脊柱损伤中，脊髓/神经损伤占10%～25%，其中颈椎的脊髓/神经损伤可达40%[1]。下颈椎损伤是临床上常见的一种颈椎损伤，常伴脊髓损伤[2]。其中暴力创伤为下颈椎损伤的主要原因，下颈椎并发脊髓/神经损伤时，病死率和致残率明显增高[3]。在脊髓损伤中，完全损伤预后较差。对下颈椎损伤后及早进行手术处理，能够防止脊髓的进一步损伤[4]。本研究收集本院骨外科收治的急性下颈椎损伤并发颈脊髓损伤患者98例的临床资料，探讨下颈椎损伤并发脊髓损伤手术治疗的预后及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2016年10月本院骨外科收治的急性下颈椎损伤并发颈脊髓损伤患者98例，其中男78例，女20例；年龄 17～81岁，平均（40.2±10.2）岁；就诊时间 2.8～498.0 h，平均（76.9±28.7）h，受伤到手术时间 9.0～782.0 h，平均（156.5±20.2）h。采用美国脊髓损伤协会（ASIA）评定法对脊髓损伤程度进行评级，完全损伤（A 级）40例，不完全损伤（B、C、D 级）58例，其中B级19例，C级25例，D级14例。按受伤时颈部受力大小分为高能量损伤和低能量损伤，其中高能量损伤76例，主要包括交通伤54例，高处坠落18例，重物砸伤4例；低能量损伤22例。按Allen分型对骨折/脱位分类，屈曲压缩型36例，牵拉屈曲型20例，牵拉伸展型19例，压缩伸展型13例，垂直压缩型10例。椎管侵占率为 10%～70%，平均（54.6±13.1）%。63例伤后8 h内给予激素治疗，98例院前用颈托围领保护，28例术前行牵引。98例患者中伴强直性脊柱炎7例，其中B级4例，C级2例，D级1例；脊髓型颈椎病2例；发育性椎管狭窄33例，其中A级18例，B级5例，C级6例，D级4例。前路、后路和前⁃后联合入路椎管减压融合内固定术为该病主要的3种手术治疗方式，单纯前路手术53例，单纯后路手术15例，前⁃后联合入路手术30例。

1.2 方法 采用预约门诊或电话复查的方法进行术后随访，根据术后1年随访脊髓功能恢复状况，将患者分为恢复组和未恢复组。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验。以患者年龄、性别、术前伤史、到诊时间、损伤节段、椎管侵占率、合并伤、损伤能量、骨折/脱位类型、术前是否行牵引、伤后8 h内是否使用激素、入院前是否使用颈托围领保护及手术方式等13项为因变量，对其进行单因素分析。将上述结果纳入logistic回归方程，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访结果分析 98例患者中恢复组61例，未恢复组 37例。随访时间 12～71个月，平均（25.8±13.9）个月。患者术后死亡9例，其中术后1年内死亡7例，2年内死亡2例；死亡原因包括呼吸衰竭（7例）、痰液阻塞窒息（1例）、肺部感染（1例）。并发症：压疮4例，伤口积液2例，腰骶部压疮1例，枕部压疮1例，肺炎4例，下肢深静脉血栓2例。末次随访时，ASIA分级：A级患者恢复9例，B级恢复16例，C级恢复22例，D级恢复14 例。见表 1。

2.2 相关性分析 对13项因变量进行单因素分析发现，就诊时间、椎管侵占率、术前伤史、术前是否行颅骨牵引、入院前是否有颈托围领保护、是否在伤后8 h内使用激素与脊髓功能恢复均具有相关性（P＜0.05）。logistic回归分析结果显示，就诊时间、术前伤史、8 h内使用激素、椎管侵占率与脊髓功能恢复均具有明显的相关性（P＜0.05）。见表 2、3。

进一步经交叉列联表χ2检验分析结果显示，就诊时间（≤8 h或大于8 h）与术后脊髓功能的变化有显著差异（P=0.005）；将术前伤史按照小于或等于3 d、＞3～7 d及大于7 d进行分组，3个时间段的脊髓功能预后存在差异（P=0.010）；伤后激素治疗，≤8 h和大于8 h之间的脊髓功能预后存在差异（P=0.015）；将病例按椎管侵占率小于20%、20%～＜50%及大于或等于50%进行分组，三组的脊髓功能预后存在显著差异（P=0.000）。见表 4。

表1 患者术前及末次随访时的ASIA分级

表2 logistic回归筛选出的计量资料因素

表3 logistic回归筛选出的计数资料因素

表4 到诊时间、椎管侵占率、术前伤史及伤后激素治疗的交叉列联表χ2检验分析

3 讨 论

脊髓受压迫的时间是神经损伤的重要因素，脊髓受损后在数小时后就会发生神经细胞死亡，伤后1 h灰质中细胞改变较为明显，伤后4 h白质细胞开始发生死亡[5]。伤后4 h神经细胞和神经胶质细胞发生凋亡，24 h达第1次高峰，7 d后达第2次高峰。研究表明，对脊髓不完全损伤者须在72 h之内进行，最好24 h内完成手术，且在有效时间内进行手术能够降低病死率和缩短住院时间[6]。本研究发现，≤3、＞3～7、＞7 d，三组之间脊髓功能预后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

神经损伤严重程度由脊髓压迫的程度所决定，急性损伤下脊髓压迫达50%以上，脊髓功能无法完全康复[7]。有研究表明，脊髓压迫变形达20.7%～23.5%时，脊髓传导功能明显降低[8]。本研究也发现，脊髓功能预后与椎管侵占率具有显著相关性，表明椎管侵占率能够在一定程度上判断脊髓损伤的预后，椎管侵占率越高，脊髓压迫程度越严重，脊髓功能越差。

随着对脊髓损伤后病理变化的不断研究，临床上采用神经保护治疗来减小继发性损伤。受伤后及早进行正规治疗，入院前脊髓损伤的风险就越小，伤后3 h内治疗比3 h以后治疗具有更好的效果[9]。有研究表明，受伤后8 h进行激素治疗能够产生较好的治疗效果[10]。本研究发现，到诊时间与术后脊髓功能的变化有显著差异（P=0.05）；伤后激素治疗，≤8 h和大于8 h之间脊髓功能预后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

手术入路方式也对脊髓损伤预后具有一定的影响，选择合适的入路方式能够最大限度地减轻压力的方向。颈椎可通过前路、后路或前⁃后联合入路进行减压和固定。手术入路方式的选择主要取决于脊髓是否能够得到最大限度的减压方向，生物力学实验结果更倾向于从后路进行颈椎张力带的重建，临床结果则更倾向于选择前路，因为前路的成功率更高；双柱及以上损伤，则选择前⁃后联合入路。有临床研究表明，前路手术无须改变体位，避免进一步对脊髓的损伤，能够彻底解除椎间盘和椎体后缘的压力，恢复颈间的生理高度和曲度，降低术后颈痛，减少出血量和缩短手术时间[11]。

综上所述，高能量损伤是造成下颈椎脊髓损伤的主要原因，交通损伤占很大比例。完全损伤与不完全损伤比例均很高，但仍以不完全损伤为主。损伤后就诊时间、椎管侵占率和伤后8 h内是否使用激素是影响脊髓损伤预后最主要的因素。因此，选择快速有效的入院前救治、恰当的手术时机、合理的脊髓减压和伤后8 h内激素治疗能够有效地改善下颈椎脊髓损伤的恢复。

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