大黄液早期灌肠对早产儿黄疸及血胆汁酸的影响

张旭铭，刘 静，谯明燕（达州市中西医结合医院儿童医健基金会新生儿重症监护室，四川635000）

新生儿具有独特的胆红素代谢特点，其黄疸发生率远远高于成人，足月儿约为60%，早产儿约为80%[1]。早产儿肝脏功能的不成熟和血⁃脑屏障机制的不完善，致使其很容易发生高胆红素血症和高胆汁酸血症，而当血清胆红素在120µmol/L时即可出现胆红素脑病症状[2]，也为产生胆汁淤积埋下伏笔[2⁃3]，同时高血清胆红素水平也是早产儿听力丧失的高危因素[4]。因此，探索一种安全有效的方法进行及早干预早产儿黄疸的发生和胆红素过快、过度升高对改善早产儿脑功能预后及阻止早产儿胆汁淤积症的发生有重大意义。本研究对90例早产儿应用大黄液早期灌肠防治黄疸和高胆汁酸血症取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本科2014年2月至2017年5月收治的90例在本院产科出生的单纯早产婴儿遵循随机对照原则分成对照组和治疗组，各45例，胎龄28～35周。对照组患儿中男25例，女20例；平均胎龄（32.42±1.88）周；平均出生体重（1 785.98±78.90）g；剖宫产20例，阴道分娩25例。治疗组患儿中男24例，女21例；平均胎龄（32.39±1.68）周；平均出生体重（1 757.24±79.03）g；剖宫产21例，阴道分娩24例。两组患儿性别、胎龄、出生体重、生产方式等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。以上患儿均无惊厥、颅内出血、休克、坏死性小肠结肠炎、肠道畸形、肠道出血、肛周脓肿或肛周皮肤破损及感染等不宜灌肠的严重并发症。本研究通过了医院药事管理委员会及伦理委员会批准，患儿在治疗前均获得家属的知情同意。

表1 两组患儿不同住院时间光疗总次数（次）

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患儿均给予相同的常规治疗：保暖保湿，维持内环境和酸碱平衡，静脉营养滴注，尽早开奶，合理喂养，纠正低清蛋白血症，阻止溶血，防治感染等。同时，达到光疗标准的采用蓝光间断照射法光疗[5⁃6]：入院后每8小时经皮监测1次胆红素水平，达光疗标准者光疗6 h后暂停2 h。治疗组同时加用10%大黄煎液每次5～20 mL保留灌肠：用规格型号为2.0 mm（F6）的软聚氯乙烯一次性使用胃管做肛管，取液状石蜡润滑导管前端，患儿取仰卧位，将肛管插入肛门3～5 cm，用注射器抽取大黄液（37℃）缓慢注入肛管内，拔出肛管轻轻闭合肛门保留5 min以上，每天2次，连用14 d。对照组则给予10%开塞露每次5～20 mL纳肛排便，每天2次，连用14 d。

1.2.2 观察指标 （1）观察记录两组治疗过程中每例患儿的光疗次数：每光疗6 h计算为1次；（2）记录两组患儿黄疸持续时间：从头面部经皮胆红素达85µmol/L时起到头面部经皮胆红素退到85µmol/L时为止的时间[6]；（3）抽血检测入院后 3、7、10、14 d 时两组患儿血清总胆红素（TBIL）、血胆汁酸（TBA）、谷丙转氨酶（ALT）和胱抑素C（Cys C）；⑷观察治疗期间两组不良反应发生情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿光疗次数和黄疸持续时间比较 两组患儿不同住院时间光疗总次数见表1。治疗6、7、8、9 d对照组光疗总次数均明显高于治疗组。治疗组平均光疗次数明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组黄疸持续时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组光疗次数和黄疸持续时间比较（±s）

表2 两组光疗次数和黄疸持续时间比较（±s）

注：-表示无此项

组别对照组治疗组n 45 45 t P--光疗次数（次）6.42±2.27 5.11±1.85 10.06＜0.05黄疸持续时间（d）7.92±1.05 6.29±1.14 7.91＜0.05

2.2 两组患儿不同住院时间TBIL水平比较 治疗3、10、14 d治疗组血TBIL水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而治疗第7天时治疗组血TBIL水平与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与早产儿黄疸高峰期（6、7、8 d）对照组的光疗次数较多有关。见表3。

表3 两组患儿不同住院时间TBIL水平比较（±s，µmol/L）

表3 两组患儿不同住院时间TBIL水平比较（±s，µmol/L）

注：-表示无此项

组别对照组治疗组45 45 n t P 14 d 80.87±17.09 59.91±14.65 42.21＜0.05--3 d 114.87±12.23 99.40±11.33 5.87＜0.05 7 d 187.47±19.95 181.82±21.89 1.75＞0.05 10 d 134.82±14.16 111.18±24.49 5.71＜0.05

2.3 两组患儿不同住院时间TBA水平比较 两组患儿治疗3、7 d TBA水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而治疗10、14 d治疗组TBA水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗10 d后早产儿发生胆汁淤积的风险治疗组明显低于对照组。见表4。

表4 两组患儿不同住院时间TBA水平比较（±s，µmol/L）

表4 两组患儿不同住院时间TBA水平比较（±s，µmol/L）

注：-表示无此项

组别对照组治疗组n 45 45 t P--3 d 14.87±1.70 14.91±2.09 0.13＞0.05 7 d 25.01±7.62 24.96±8.03 0.37＞0.05 10 d 25.43±10.12 20.95±6.93 5.95＜0.05 14 d 23.29±7.11 15.73±5.42 8.71＜0.05

2.4 两组患儿不同住院时间血ALT和Cys C水平比较 两组患儿住院期间血ALT和Cys C水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 5、6。

表5 两组患儿不同住院时间血ALT水平比较（±s，U/L）

表5 两组患儿不同住院时间血ALT水平比较（±s，U/L）

注：-表示无此项

组别对照组治疗组n 45 45 t P--3 d 26.64±7.68 26.67±7.83 0.10＞0.05 7 d 26.87±7.70 26.82±7.23 0.14＞0.05 10 d 26.67±7.83 27.18±7.88 0.33＞0.05 14 d 26.64±5.70 26.56±7.40 0.09＞0.05

表6 两组患儿不同住院时间Cys C水平比较（±s，mg/L）

表6 两组患儿不同住院时间Cys C水平比较（±s，mg/L）

注：-表示无此项

组别对照组治疗组45 45 n t P 14 d 1.75±0.48 1.77±0.50 0.22＞0.05--3 d 2.12±0.46 2.05±0.51 0.62＞0.05 7 d 1.77±0.51 1.75±0.48 0.25＞0.05 10 d 1.76±0.50 1.75±0.43 0.35＞0.05

2.5 不良反应 治疗中对照组发生发热6例，腹泻5例，皮疹6例，青铜症7例；治疗组发热4例，腹泻6例，皮疹5例，青铜症5例，未发现其他明显不良反应。

3 讨 论

早产儿黄疸及胆汁淤积的发生率高、危害大，且一旦发生其治疗相对困难，因此备受新生儿医学界关注。黄疸的众多防治方法中，肠道喂养和光疗是最重要的方法。然而光疗的不良反应不可小觑：近期包括影响母婴互动、体温失衡和水分丢失、电解质紊乱，生理节律紊乱和青铜症等；远期可能与黑素痣和皮肤癌、动脉导管未闭、视网膜损伤及成年生殖能力受损等相关[7]。所以尽量减少光疗剂量对早产儿有更重要的长远意义。同时有资料表明，血清TBA诊断新生儿胆汁淤积的灵敏度及特异度均优于其他肝功指标，当TBA≥26.2µmol/L时，其敏感度为87.9%，特异度为87.7%，且TBA与直接胆红素（DBIL）呈显著正相关[8]，故有效防治TBA超标或过快增高对防治早产儿胆汁淤积有非常重要的意义。

早产儿红细胞破坏迅速、数量多，产生胆红素相对较多；而其肝脏处理胆红素功能不成熟，胆囊排泌能力低下；早产儿肠道屏障不完善，肠道发育不成熟导致蠕动能力差，消化腺体分泌严重不足，加之β⁃葡萄糖醛酸苷酶活性强大，导致早产儿肠肝循环增加，胆红素排泄明显受阻。同时由于上述诸多原因，加上持续较长时间的胃肠外营养，又可协同引起早产儿不同程度的胆汁淤积。

本研究结果显示，治疗组平均光疗次数明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），以上提示观察过程中治疗组接受光疗剂量低于对照组，从而也间接说明黄疸水平治疗组低于对照组，说明大黄液早期灌肠可明显减少早产儿黄疸光疗剂量，并缩短其黄疸持续时间，也降低血TBIL和TBA水平。现代医学认为其机制有：（1）大黄有利胆作用，增加肝胆汁流量，且能促进排胆，松弛Oddi氏括约肌，使胆汁迅速排入肠道而具有退黄之效[9]；（2）大黄可促进排胎便而达到退黄作用，大黄素可通过抑制Na+⁃K+⁃ATP酶，降低小肠上皮细胞的离子主动转运，影响其对葡萄糖、水及Na+的吸收，使肠腔容积增大，从而刺激肠壁反射性地使其推进性蠕动幅度增强，有利于排便[10]；大黄素也可通过升高其平滑肌细胞内细胞质Ca2+水平，促进肠道平滑肌细胞收缩而促进排便[11]；（3）可以通过其抑菌、抗炎、抗真菌、抗病毒等作用，而达到防治因各种感染可引起黄疸的功效；并通过大黄的利尿机制将机体代谢的胆红素产物或光疗化学产物排出体外，协助退黄[12]；（4）大黄可促进TBA的排泄，大黄不但可以抑制胰脂肪酶活性，降低脂肪的吸收，降低胆固醇水平，而且可以促进TBA的排泄，从而达到降低TBA水平的目的[13]。当然，通过保留灌肠技术大黄液可直达结肠部位，机体能很好而快速吸收有效药物成分，并通过阻断胆红素及TBA的肠肝循环，协助退黄和降低TBA。中医认为，黄疸和胆汁淤积属于“胎黄”范畴，病理机制系湿热内阻，气机不畅，肝失疏泄，以致气血郁滞，脉络淤积而发黄。治疗则常以清热利湿，化瘀消积为主，常用口服方剂为茵陈蒿汤。然中医多认为大黄具有泻热毒、荡积滞、行瘀血之功效，故而广泛用于临床。本研究未发现大黄的明显不良反应，包括肝肾功能损害。

综上所述，大黄液早期灌肠可有效降低早产儿黄疸及TBA水平，减少光疗次数和缩短黄疸持续时间，无明显不良反应，对防治早产儿胆红素脑病和胆汁淤积症有一定意义，而且大黄液价格便宜，制作方便，灌肠操作简便，基本无风险，值得临床应用。

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