局部剥除联合经皮缝扎治疗大隐静脉曲张合并血栓疗效观察

毕学颖，周卫东（重庆市涪陵区人民医院普外科408099）

大隐静脉曲张是最常见的外科血管疾病，其发生率达25%，治疗多分散在各级基层医院[1]。尤其是在农村，长期从事重体力劳动者发病率较高，往往在早期患者无明显不适而忽视就医，待病情逐渐加重，静脉迂曲扩张加重成团，甚至合并局部静脉血栓形成凸起、局部溃疡形成、血栓性静脉炎等并发症后才引起重视而就医。近年来，国内外很多新的治疗方法，如旋切器旋切刨吸术、激光治疗术、射频消融术、微波固化术等[2]，但设备昂贵、治疗费用较高，在基层医院开展较困难，而传统的手术即大隐静脉高位结扎剥脱术[3]往往在合并局部浅静脉血栓的病例中因浅静脉血栓形成剥离器不能顺利通过而存在需多个切口分段剥脱，创面大，术中出血量较多，手术时间长及可能损伤隐神经与淋巴漏、术后有明显创面疼痛感、伤口愈合慢、易发生深静脉血栓、瘢痕面积较大等缺点[4]。由于浅静脉阻塞的原因，除刨切外的其他治疗，如血管内激光、电凝、射频等微创治疗疗效均不佳[5]。为此，本科在传统大隐静脉高位结扎剥脱术的手术方式基础上进行改进，采用大隐静脉高位结扎+局部血栓剥除联合曲张静脉经皮缝扎术，手术方式简单、手术出血少、并发症发生率低、疗效满意。为了探讨该手术方式在基层医院的临床使用效果，故本文对129例大隐静脉曲张合并局部静脉血栓患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2013年1月至2016年12月收治的大隐静脉曲张合并局部静脉血栓患者129例，年龄30～70岁，病程3～38年，并伴不同程度色素沉着、瘙痒及患肢久站后局部酸胀、乏力感，其中31例患者合并局部溃疡，19例患者合并血栓性静脉炎。根据手术方式分成传统组（63例）和改良组（66例）。传统组患者中男39例，女24例；平均年龄（53.1±10.3）岁；平均病程（11.6±7.0）年；单侧54例，双侧9例；合并局部溃疡15例，合并血栓性静脉炎9例。改良组患者中男41例，女 25例；平均年龄（56.4±11.2）岁；平均病程（12.0±9.1）年；单侧58例，双侧8例；合并局部溃疡16例，合并血栓性静脉炎8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者在术前的体格检查均为浅静脉瓣膜功能试验阳性，深静脉通畅试验和交通静脉瓣膜功能试验阴性，并行下肢静脉彩色多普勒超声检查证实大隐静脉曲张合并局部静脉血栓形成，并排除合并深静脉血栓。术前对于合并高血压、糖尿病的患者予以充分控制血压、血糖，合并血栓性静脉炎及溃疡急性感染的患者，予以抗感染治疗，待炎症得到控制后施行手术。术前采用记号笔沿曲张静脉走行进行标记，并且标出局部形成血栓的浅静脉范围。

1.2.2 手术方式 改良组采用大隐静脉高位结扎+局部血栓剥除联合曲张静脉经皮缝扎术。持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，于患肢腹股沟韧带中点下方1～2 cm为中心，沿皮纹做长3～5 cm皮肤切口，于浅筋膜层找出并确认大隐静脉后找出其属支分别予以结扎，在距大隐静脉与股静脉交汇0.5～1.0 cm处结扎并切断大隐静脉，再于内踝附近找出大隐静脉起始端，予以切断并结扎断端。经皮在标记的曲张静脉一侧进针，绕过静脉下方从对侧出针，收紧并打结。于形成血栓的浅静脉表面做一1～3 cm皮肤切口，充分显露合并血栓的曲张浅静脉，予以剥除。术毕患肢以弹力绷带缠绕包扎。传统组采用传统大隐静脉高位结扎剥脱术。麻醉、体位及股部切口均与改良组相同，于浅筋膜层找出并确认大隐静脉后找出其属支分别予以结扎切断，在距大隐静脉与股静脉交汇0.5～1.0 cm处结扎并切断大隐静脉，自切断的大隐静脉主干远端插入剥离器，在向下插入困难处皮肤作一切口打开显露该处静脉，剥离器远端予以钳夹，近端于剥离器上方结扎，自股部切口处拉出该段大隐静脉，并同时予以该段血管走形区域压迫止血。自切断的大隐远端插入剥离器，向下分段抽出曲张的大隐静脉，于局部血栓表面另做切口，仔细分离并剥除血栓，缝合各切口，充分予以包扎加压。

1.2.3 术后处理 两组患者术后均抬高患肢15°～30°，定期检查患肢弹力绷带松紧度。观察患肢血供情况，术后第1天开始予以肢体气压治疗，同时予以抗凝，改善循环治疗，除术前合并血栓性静脉炎和溃疡急性感染的病例在手术当天及术后48 h内使用抗生素外，其余患者均未使用抗生素。出院后穿着静脉曲张袜30～60 d。

1.2.4 观察指标 观察记录两组的手术情况。统计比较手术时间、患肢切口、术中出血量及术后下床活动时间，以及手术部位皮下出血、患肢皮肤感觉异常、患肢疼痛及患肢肿胀率。术后患肢疼痛采用数字等级评定定量表测定，4级以下为轻度疼痛不影响睡眠，统计以4级为分界。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较 改良组患者手术时间、患肢切口、术中出血量及术后下床活动时间均优于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

注：与传统组比较，aP＜0.05

组别改良组传统组术后下床活动时间（d）1.7±0.8a 4.3±2.4 n 66 63手术时间（min）48.5±11.2a 4.8±14.7患肢切口（个）2.0±1.5a 6.0±1.2术中出血量（mL）19.0±8.5a 88.6±24.3

2.2 两组术后并发症发生情况比较 改良组并发症总发生率明显低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中改良组术后患肢疼痛等级大于4级有6例，传统组患肢疼痛等级大于4级有18例。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 两组患者术后及复发情况 所有患者患肢静脉曲张现象消失，凸起血栓硬结消失。所有患者患肢酸胀乏力感消失；合并溃疡患者溃疡在1个月内愈合。所有患者无切口感染、皮肤坏死及深静脉血栓发生。电话或门诊随访1年，传统组患者中有2例于皮下可扪及硬结，所有患者均无明显不适，无复发。

3 讨 论

静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压力升高是引起浅静脉曲张的3个主要原因。其中静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷与遗传因素有关。浅静脉曲张的发病原因除先天因素外，血柱的重力及任何加强重力作用的后天因素如长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘，使瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛，不能紧密关闭[6]。血栓性浅静脉炎是大隐静脉曲张的主要并发症之一，其主要形成原因是下肢静脉曲张时，血管壁扩张，血液集聚，血流减慢，黏度升高，引起无菌性炎症，造成静脉损伤，从而诱发血栓形成[7]。在传统的大隐静脉高位结扎剥脱术的手术操作过程中，由于合并局部浅静脉血栓，使得剥离器不能顺利通过而存在需多个切口分段剥脱的情况，增加了手术创面，并且存在术中出血量较多、手术时间长，以及可能损伤隐神经与淋巴漏、术后有明显创面疼痛感、伤口愈合慢、易发生深静脉血栓、瘢痕面积较大等缺点。

采用局部血栓剥除联合曲张静脉血管经皮缝扎术，手术方式简单、出血少、并发症低。其原因如下：（1）大隐静脉曲张合并局部血栓形成的患者在下肢有明确的迂曲成团的曲张静脉及血栓形成的硬结凸起，患者多因此而就医，局部血栓剥除可直观地消除患者血栓引起的凸起硬结，并从根本上切除了形成血栓的病变浅静脉；（2）局部合并血栓的下肢大隐静脉在传统手术插入剥脱器后往往不能顺利插入，在遇到血栓或迂曲成团的部位时如反复插入可能刺激血管痉挛导致血栓脱落并被挤压致其他部位引起栓塞；并且在反复插入剥脱器时可能导致血管壁破裂而致皮下出血，局部剥除血栓可减少对血管的刺激，且将在局部剥除血栓之前已将大隐静脉高位结扎并经皮缝扎了曲张的静脉血管两端，减少了血栓脱落后随血液流动的路径，故采用局部剥除血栓可减少血栓及皮下出血的概率；（3）患者的绝大部分临床症状和体征主要局限于小腿或大腿中下段，其高位属支通常无曲张现象发生[8]，静脉瓣膜与静脉壁离心越远其强度越差，而大隐静脉内压力则是离心越远其强度越大[9]；所以，在高位结扎大隐静脉及其属支和大隐静脉远端后通过大隐静脉回流的血液压力降低，使静脉壁不再受压力影响，从而达到不必完全剥除大隐静脉而治疗大隐静脉曲张的目的。（4）局部曲张血管经皮缝扎的原理是分段缝扎曲张静脉阻断了曲张静脉血流，产生无菌性炎粘连、闭塞或血栓从而使曲张静脉消除[10]。该术式的优点在于：（1）手术时间短。术中仅需对大隐静脉及其分支进行高位结扎，省去了因局部血栓造成剥脱困难需多次分段剥脱所需时间，使手术时间较传统的大隐静脉高位结扎剥脱术的手术时间有所缩短。（2）手术创面小。因省去了大隐静脉剥脱而减少了皮下大隐静脉剥脱而形成的创面及分支血管的断端，使术后疼痛减轻，术后皮下发生瘀血及形成瘢痕的概率降低。（3）降低切口感染率。术中因不需行分段剥脱，从而减少了下肢因分段剥除所需切口数量，降低了切口感染率。（4）降低了术后并发下肢感觉障碍的发生率。并发下肢感觉障碍的原因是手术对皮神经损伤，由于皮神经的主干隐神经走行与大隐静脉同行，因此，手术损伤发生率极高。据报道，大隐静脉剥脱术后神经损伤发生率达28.6%，而保留大隐静脉手术术后神经损伤率为7.0%[11]，故所采用的手术方式中未行大隐静脉剥脱减少了神经损伤而降低了术后皮肤感觉异常的发生率。

综上所述，局部剥除联合经皮缝扎的手术方式在剥除了血栓同时切除了浅表的病变静脉，阻断了从浅静脉血栓向深静脉血栓发展的解剖学途径，是治疗静脉曲张合并局部浅静脉血栓直接、有效的方法，并且缩短了手术时间及术后恢复时间，降低了并发症发生率，术后复发率低，疗效可靠，值得在基层医院推广应用。

[1]龙运志，徐勇士，刘义武，等，三种术式治疗大隐静脉曲张临床疗效对比分析[J].中国普通外科杂志，2012，21（12）：1581⁃1584.

[2]伍忠礼，梁发亮，黄力岩.经皮浅静脉连续环形缝扎术治疗大隐静脉曲张在基层医院的应用[J].岭南现代临床外科，2016，16（4）：490⁃492.

[3]何家强，大隐静脉高位结扎剥脱结合经皮浅静脉缝扎术治疗单纯性下肢浅静脉曲张的临床应用研究[J].继续医学教育，2014，28（6）：6⁃7.

[4]王保庆.大隐静脉曲张手术治疗方式的探讨[J].黑龙江医药，2012，25（6）：934⁃935.

[5]杜景辰，孟昕，秦巍，等.35例下肢浅静脉曲张继发血栓性浅静脉炎的手术治疗体会[J].中外健康文摘，2012（52）：42⁃43.

[6]陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：516.

[7]秦靖宜，朱盛兴.大隐静脉曲张合并血栓性浅静脉炎65例治疗分析[J].中国医药指南，2014，12（4）：106⁃107.

[8]邱昌福，代国华.腔内激光治疗大隐静脉曲张172例报道[J].重庆医学，2010，36（6）：721⁃723.

[9]何洪.大隐静脉次高位结扎、抽剥加小切口分段切除术治疗大隐静脉曲张疗效分析[J].浙江创伤外科，2013，18（2）：194.

[10]伍忠礼，梁发亮，黄力岩.经皮浅静脉连续环形缝扎术治疗大隐静脉曲张在基层医院的应用[J].岭南现代临床外科，2016，16（4）：490⁃492.

[11]武正炎.普通外科手术并发症预防与处理[M].2版.北京：人民军医出版社，2007：493.