某院下呼吸道医院内感染患者的调查分析及对策

唐君辉，蒋芳△，罗祥文（.重庆市九龙坡区人民医院400050；.重钢总医院，重庆400080）

下呼吸道感染是常见的医院内感染疾病，是指患者入院48 h后因某些因素而引起的下呼吸道感染，主要包括肺炎、气管和支气管炎及其他方面的感染，临床症状表现为乏力、烦躁、发热、咳嗽、痰多等。其感染的病原菌以革兰阴性菌为主，约占70%[1]。病原体通过3个途径入侵患者的下呼吸道：口腔和咽部的微生物侵入、含细菌的气溶胶侵入、其他部位感染的血源性播散。下呼吸道医院内感染严重威胁着住院患者身心健康和预后[2]。预防下呼吸道医院内感染，对合理使用抗菌药物，防止耐药菌，缩短患者住院时间，提高医疗质量、控制院内感染有很重要的意义。为了解重庆市九龙坡区人民医院下呼吸道医院内感染情况，作者对本院2013年1—12月收治的189例下呼吸道医院内感染患者临床资料进行了回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 收集6 425例住院患者临床病历资料并进行统计分析，其中发生下呼吸道感染189例。189例患者中男111例，女78例；年龄10～100岁，平均（65.2±16.7）岁；住院时间 3～183 d，平均（25.4±27.9）d。

1.1.2 诊断标准 下呼吸道医院内感染的诊断标准：（1）住院时间大于7 d，原基础疾病的呼吸道症状明显好转再次出现咳嗽或咳嗽等症状加重，痰量增加或浓性痰。（2）两肺干湿性啰音再次出现或明显增多。（3）入院时间大于72 h出现发热并排除其他原因所致。（4）血常规复查：白细胞计数（WBC）＞10×109L⁃1或 WBC＜4×109L⁃1，伴或不伴核左移。（5）胸部 X 射线复查两肺纹理明显增粗紊乱或病原灶进展。以上（1）～（4）项中任何一项加第（5）项即可确诊。

1.2 方法 对189例下呼吸道医院内感染患者状况进行回顾性的统计分析，其内容包括患者年龄、性别、住院时间、基础疾病、抗菌药物使用、侵入性医疗操作、感染的病原菌分布等，并结合呼吸内科监控医生的感染报表情况，逐步对每份确诊为下呼吸道感染的病历进行登记、汇总、分析，并填写感染报告。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，患者的年龄、住院时间、基础疾病、应用抗菌药物、实施侵入性操作、感染的病原菌与下呼吸道医院内感染的相关性分析采用描述性统计方法。

2 结 果

2.1 下呼吸道医院内感染与患者年龄、性别关系分析 在189例患者中，＜60岁 54例（28.6%），≥60岁 135例（71.4%）。男性患者发病率[58.7%（111/189）]高于女性[41.3%（78/189）]。

2.2 下呼吸道医院内感染与患者住院时间关系分析 住院时间 10 d 以下 31 例，＞10～20 d 40 例，＞20～30 d 53例，＞30 d 65例。

2.3 下呼吸道医院内感染与患者基础疾病关系分析 189例患者基础疾病分布情况见表1。其中感染率最高的前3种疾病分别为颅脑损伤及病变、慢性阻塞性肺疾病、消化系统疾病。

表1 189例患者基础疾病分布情况

2.4 下呼吸道医院内感染与病原菌分布关系分析 189例患者中142例送痰液培养，痰液标本采用无菌痰液收集器直接吸痰所得，其中细菌培养阳性101例，检出率为71.1%。101株病原菌中革兰阴性菌71株（70.3%），以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主；革兰阳性细菌23株（22.8%），以葡萄球菌为主；真菌感染7株（6.9%），为白色假丝酵母。其中分离出的前3位细菌分别为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌。见表2。

2.5 下呼吸道医院内感染与侵袭性操作关系分析 189例患者中实施各种侵袭性医疗操作122例（64.6%），其中实施泌尿道插管53例（28.0%），使用呼吸机47例（24.9%），实施动静脉插管38例（20.1%），另有18例（9.5%）患者同时实施了2种或3种侵袭性操作。

表2 下呼吸道医院内感染患者病原菌分布情况

3 讨 论

下呼吸道感染是社区和医院内常见的感染性疾病之一，其感染的病原菌以革兰阴性菌为主，且下呼吸道感染的病原菌主要是内源性的。本院2013年住院患者的平均住院时间为（11.5±2.1）d，而本组189例下呼吸道医院内感染患者平均住院时间为（25.4±27.9）d，明显高于全院住院患者的平均住院时间，由此说明患者住院时间越长，其发生感染的概率就越高。UMEDA等[3]也证实，医院内感染与住院时间呈显著正相关，与本研究结果一致。因为医院患者比较集中，各种细菌病毒聚集、滋生。这不仅给患者及家庭带来严重的心理压力和经济负担，而且患者的死亡率也有所升高。彭风华[4]提出，住院时间的增加不仅提高了下呼吸道感染率，而且也提高了医院内感染的发生率。因此，医院要严格执行各项卫生条例，加强对住院环境的检测，给患者提供一个洁净、安全的就医环境，尽最大可能地缩短患者的住院时间，减少被感染的机会。

有文献报道，老年病房医院内感染发生率较高，以下呼吸道感染为主，且下呼吸道感染已成为老年人死亡的主要原因之一[5]。本研究结果显示，年龄大于或等于60岁的患者下呼吸道医院内感染发生率为71.4%，明显高于小于60岁患者（28.6%），说明老年人是高感染人群，原因为老年患者肺脏等组织器官老化，结构及生理功能已渐渐发生退行性改变，黏液纤毛运送的速度减缓变慢，且有效的咳嗽反射减弱或丧失。同时还由于支气管腺体增生，分泌物增多，使气管和支气管内分泌物不易咳出。加之老年人呼吸道免疫防御功能减退（老年人的中性粒细胞趋化性和吞噬功能明显低于年轻人），这样就大大增加了病原菌的入侵、滋生，从而引发下呼吸道感染。而且老年患者常伴食管反流、误吸、饮水呛咳等[5]，易使胃内细菌沿管壁上移到咽部，再进入上呼吸道从而引发感染。因此，应鼓励患者多做深呼吸，加强呼吸道管理，保持呼吸道畅通。此外，引导他们正确的生活习惯，如适当控制饮食，做适当的体力劳动，以增强机体的免疫力。对免疫功能低下的老年患者应进行早期病原菌监测，并根据药敏试验报告合理使用抗菌药物，避免引发多重耐药。总之，对于老年患者应一方面积极预防、治疗，另一方面多与他们交流、疏导，增强其战胜疾病的信心。

本研究表1结果显示，颅脑损伤及病变患者下呼吸道医院内感染发生率最高，占34.4%。这类患者常意识障碍或昏迷，咳嗽反射及呑咽反射存在不同程度的减弱，使气管内分泌物排出不畅，且由于呼吸道黏膜上皮细胞纤毛功能减退，易于细菌生长。同时这类患者长期卧床，胃肠道功能减退、机体抵抗力低下等也给细菌感染创造了条件。因此，在积极治疗控制基础疾病的同时，应给予支持治疗，经静脉或胃肠道供给患者电解质、维生素、蛋白质等人体所需物质，以保证患者足够的营养，提高其抵抗力，减少感染的发生。对昏迷和绝对卧床患者应勤翻身、拍背、变换体位，保持呼吸道畅通。同时应加强患者的口腔护理，及时清除呼吸道分泌物，减少各种病原微生物的吸入，尤其是长期使用抗菌药物、激素、免疫抑制剂、透析治疗和介入治疗的患者[6]，口腔卫生的好坏与下呼吸道感染的发生有直接关系。慢性阻塞性肺疾病患者因肺功能不健全，气管及支气管分泌物不易咳出，滞留在呼吸道内，增加了病原体入侵与滋生的机会，加之部分患者需长期使用糖皮质激素（此激素可降低机体免疫力，特别是患有慢性消耗性疾病的患者，免疫受损更加严重），成为医院内感染的易感人群[7]。对于有消化道肿瘤、消化道出血等消化系统疾病的患者，因长期放、化疗，机体的免疫功能受损，抵抗力下降，其咽部上皮细胞上附着的大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌较健康人群增多，当患者呼吸道防御功能降低时，这些定植菌极易下移引起下呼吸道感染。因此，对于这些易致下呼吸道感染的疾病应早预防、早治疗，并控制好下呼吸道感染发生。

本研究表2结果显示，在分离的101株病原菌中革兰阴性菌的感染率为70.3%，革兰阳性菌为22.8%，真菌为6.9%。其中前3位的病原菌分别是肺炎克雷伯菌25株（24.7%）、大肠埃希菌18株（17.8%）、金黄色葡萄球菌14株（13.8%）。

由此可以看出，引起下呼吸道感染的细菌主要以肠杆菌科细菌为主，这些细菌对碳青霉烯类、第四代头孢类、阿米卡星、多黏菌素类等抗菌药物保持很高的敏感性。但是以金黄色葡萄球菌[特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）][8]引起的感染越来越严重，致医院内感染暴发流行[9]。本研究中189例下呼吸道医院内感染患者中125例（66.1%）使用广谱抗菌药物，且多数为联合用药。由于临床新型广谱抗菌药物的长期大量使用，这样细菌在强选择性压力作用下，一方面破坏了细菌原有的动态平衡，引起菌群失调；另一方面也使某些细菌发生突变，产生耐药株，从而导致优势菌感染和二重菌感染的机会大大增加，也增加了下呼吸道医院内感染发生的频率。随着多重耐药菌（如MRSA、耐万古霉素肠球菌、超广谱β⁃内酰胺酶、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单细胞菌）在医院内感染中的比例越来越大，新的高效广谱抗菌药物不断涌现和长期大量广泛使用，使细菌的耐药性日趋严重[10]，给临床治疗带来了极大的困难和挑战。通过本次调查，了解本院下呼吸道医院内感染的病原菌变化及其耐药性趋势，供临床用药参考。临床医生再根据药师会诊，临床微生物药敏试验报告，合理选择抗菌药物，避免使用高效广谱抗菌药物，减少泛耐药株的产生，否则将真正面临无药可用的局面。同时临床护士在用药的过程中应遵循药效动力学的原理，正确实施对患者的用药，并加入观察，及时向医生提供用药依据，提高治疗质量。因此，正确、合理使用抗菌药物，控制医院内感染，势在必行。

本研究结果显示，共有64.6%患者实施了各种侵袭性的医疗操作。其中28.0%患者实施泌尿道插管，24.9%患者使用呼吸机，20.1%患者实施动静脉插管，另有9.5%患者同时实施了2种或3种侵袭性操作。气管插管或气管切开损伤了气管黏膜，使气管失去了天然屏障和保护功能，同时也削弱了咳嗽反射和纤毛运动，损伤气道上皮，抑制吞咽，恶化口腔卫生等不利因素均增加气道细菌定植和感染机会[11]。同时由于肺部的表面积大，可黏附更多的病原菌，易发生感染，也是导致医院内感染中最常见并发症的原因。又如由于吸痰的不断刺激、操作不当、呼吸机管路消毒不规范等均可导致感染；还有如留置尿管护理不到位引起泌尿系统的感染等。因此，在进行各种侵袭性操作时，严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度，并定期开展对各种导管的检测。同时应规范人工气道、机械通气患者的管理，应严格遵守无菌操作技术，吸痰管每次要求更换，且动作快而轻揉，避免损伤气管黏膜，确保医护工作的规范化、科学化[12]。及时更换气管切口处的敷料和定时消毒各种管道，达到拔管指征时及时拔管，并对各导管做好清洁工作，避免交叉感染。还应严格执行《医务人员手卫生规范》，因手接触是医院内感染的一个重要传播途径，提倡人人洗手，洗手是切断接触传播最有效的方法之一。有研究证明，规范的洗手或手消毒，可降低50%的医院内感染发生率。在强化病区的消毒措施和灭菌程序时，要维持室内环境清洁和适当的空气流动，阳光充足，温度、湿度保持恒定，尽量减少人员流动，严格限制家属探视时间[13]，如果条件许可可将患者置于单间，切断传染源，减少疾病的传播，控制医院内感染。总之，应尽量减少侵袭性操作，严格执行无菌技术、消毒隔离措施，避免下呼吸道感染。

综上所述，下呼吸道医院内感染主要与患者年龄、住院时间、基础疾病有关，特别是与使用高效广谱抗菌药物，实施侵袭性医疗操作及抵抗力低

的患者有密切的关系。预防和控制下呼吸道感染，严格落实各项原则、规范、要求和标准，对预防和减少下呼吸道医院内感染，提高医疗质量有重要意义。

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