眼科处方审核与调配过程中的体会与分析

王峻峰1， 于 渊

(1.山西省眼科医院，山西 太原 030002；2.山西省人民医院，山西 太原 030012)

药物是眼科医师治疗眼部疾病的重要方法。眼科药品有的吸收、分布、代谢和排除有其独特的作用特点。因此，药师如何保障眼科药物的应用安全、促进眼科药物的地合理使用是值得思考的一个问题，也是2018年7月10日国家卫健委发布的《医疗机构处方审核规范》的要求。本研究针对眼科专科特点，对药品发放环节中需注意的问题进行分析和总结，为临床医师、药师提供可借鉴的经验。

1 处方审核

处方审核是整个药品调配过程中最为核心的部分，对于眼科处方来讲，在处方审核流程中需结合眼科临床用药特点，针对以下几个方面进行重点审核。

1.1 了解过敏史

过敏反应又称变态反应，是致敏患者对某种药物的特殊反应。眼科许多常用药物容易引起过敏反应，因此询问患者的过敏史非常重要。

例如：碳酸酐酶抑制剂(carbonic anhydrase inhibitoes,CAIs)是眼科一种常用药品，通过抑制睫状体内的碳酸酐酶，使房水生成减少，从而降低眼压。临床常用的药物有：乙酰唑胺、多佐胺、布林佐胺等。由于CAIs属磺胺衍生物，因此对磺胺过敏患者禁用CAIs。复方樟柳碱是一种用于缺血性视网膜病变的药物，在眼科处方出现机率较高。由于本药含樟柳碱0.05%与普鲁卡因2%，因此对于有普鲁卡因过敏史的患者应禁用。

1.2 了解基础疾病

眼疾患者不排除患有多种疾病，不能只关注眼科疾病，而忽略了药品与其他疾病的关联。在调配处方过程中，涉及某些特殊注意事项的药品，应询问患者疾病史，例如：有晶状体摘除史的患者禁用肾上腺素和地匹福林滴眼治疗青光眼，因易引发黄斑囊样水肿；甲状腺相关眼病(Grave’s疾病)患者用含去氧肾上腺素或肾上腺素的滴眼剂点眼可导致高血压或其他心血管病。另外，糖尿病患者不得使用甘油作为高渗剂降低眼压；加替沙星眼用制剂点眼则可能导致血糖异常也慎用于糖尿病患者。

1.3 了解联合用药

1.3.1 理化配伍问题 a)眼科临床经常将前列地尔及银杏叶提取物联用以治疗眼部血流及神经障碍性疾病。二者联用时，在更换液体时输液管内有白色絮状悬浮物。有文献证明，银杏叶提取物与前列地尔在遇到生理盐水时，会发生配伍禁忌[1]。b)眼局部用药配伍禁忌，如：有机阳离子型药(如生物碱盐酸盐或硫酸盐等)不宜与碱性药(如含硼砂制剂、中药成分的清凉眼药等)或有机阴离子药(如磺胺嘧啶)同用。碱性药物可以提高泪液pH值从而中和了生物碱而形成游离生物碱沉淀，对眼局部造成刺激。c)毛果芸香碱不宜与含甲基纤维素类药物(如某些人工泪液)同用，两药合用生成不溶性的白色结晶。d)含碘制剂如碘酊、普罗碘铵、胺肽碘等与水杨酸类联用时，可使碘化物生成氢碘酸，氧化析出碘而增加对眼的刺激性。e)含多价金属离子的眼药如含硫酸锌制剂、珍视明等与含四环素的眼膏、多黏菌素、谷胱甘肽、新霉素等眼药合用时，可以生成不溶性络合物。如必需合用则间隔15～20min为宜，合用时还应注意使用前后顺序。

1.3.2 药物相互作用问题 碳酸酐酶抑制剂目前有两种剂型：口服剂与滴眼剂。在眼科处方中，很多医师对于闭角型青光眼急性发作患者同时给予口服及局部碳酸酐酶抑制剂以期达到更好的效果。联合使用这两种剂型不但疗效不会相加，反而可能会增加中毒的风险[2]。

另外，某些正在服用噻嗪类利尿剂治疗高血压的患者，如果再给予乙酰唑胺、甘露醇、异山梨醇等碳酸酐酶抑制剂或脱水剂降低眼压，由于这几类药物均会造成电解质平衡失调，联合应用可能加剧电解质紊乱。

2 不合理处方沟通与处理

当药师认为处方存在用药不合理时，处理要符合《医疗机机处方审核规范》的要求，应当告知医师，请其确认或者重新开具处方，在此过程中，药师需要和医师之间沟通。沟通的态度和方式会影响患者对治疗的信心和效果，也可能破坏患者对医生的信任。所以不能简单地向患者交待“这里医生写错了，叫他改正”，更好的方法应该是先通知医生，然后交待患者持处方到医生处修改。

当医师不认可药师的审核结果时，如属于严重不合理用药或者用药错误的情况的，即使医师已签名确认也不能调配，应上报医务科处理；一般用药不适宜情况可以根据医师签名确认(即医生负全责)的结果而给予调配。

3 患者健康教育

3.1 眼科药品的给药姿式

药师针对初次或者对用法有明确疑惑的患者进行用药指导。指导时，避免使用患者不易理解的专业用语。例如，滴眼液的用法：用拇指和中指倒置眼药瓶，并这只手放在额头来减少由手臂突然性晃动对眼睛造成的不经意的伤害。空闲出的食指压瓶底，挤出一滴来用药。用另一只手的食指向下拉下睑，或用拇指和食指捏起下睑而形成陷凹。患者应该向上看，将药物滴入陷凹内。

另外，通过鼻泪管阻塞方法可以降低药物全身性吸收的量。泪点阻塞(给药时和给药后用手指轻压眼内眦保持3～5 min)可以减少眼药的不良反应发生并提高疗效[3]。

对于某些具有特殊装置的眼科制剂，如带无气泵装置的滴眼液，药师应当着重对患者讲明使用方法及技巧。

3.2 眼科药品的使用时间

眼科局部用药同样应符合时辰药理学特点。眼的生理过程，如眼压、房水流动和泪液pH等也呈昼夜节律性变化，从而影响滴眼剂的作用代谢并对全身的吸收产生影响。

前列腺素衍生物在眼科越来越普遍地用于治疗青光眼，临床常用制剂包括拉坦前列素、曲伏前列素、贝美前列素等。此类药物滴眼后约3～4 h呈现降眼压活性，8～12 h达降压峰值。正常状况下大多数人眼压的波动规律是早晨会达到生理高峰，故此类药物应选择在晚间用药(如晚上8点左右)，以保证早晨获得理想的眼压控制。

而另一类治疗青光眼的药物β受体阻滞剂的用法则有不同的特点：该类药物降低眼压的机理为抑制房水的生成。许多资料中的推荐使用频次为每日2次，但有关研究表明，本类药物抑制房水分泌的作用仅出现在患者白天活动时，推测这一时段体内产生大量的内源性肾上腺素，刺激房水产生。而入睡阶段，房水生成减少近一半，此时应用本品对房水分泌无抑制作用。因此每日用药1次，早晨滴药更合理[4]。

3.3 眼局部用药的频率

眼局部用药的目标是达到最好治疗效果，针对眼疾病的判断，用药的方案一般是从单一药物治疗的最低浓度、最少次数开始。如果疗效不满意，则先合理增加次数，即在该药允许的用药频率前提下适当增加给药次数。

譬如，噻吗洛尔等β受体阻滞剂滴眼次数最多只能每天2次，这个频率已足够阻断眼部的β肾上腺素受体，超过2次，并不会有更强的降眼压效果反而可能增加全身心血管和呼吸系统等的不良反应。前列腺素衍生物类滴眼液每天只需使用1次，如果超过1次不但不会增强疗效，反而可能降低原来的降眼压作用，这是因为高浓度的前列腺素衍生物会失去其受体的选择性，使得其他前列腺素受体也兴奋，从而激发炎症，甚至引起眼压上升。而毛果芸香碱滴眼次数，最多可频繁使用至10 min/次。

对于干眼患者在使用人工泪液时，过度频繁给药反而会破坏正常泪膜而加快泪液蒸发，所以一天给药次数不宜超过6次。

4 讨论

随着现代科学技术的发展，越来越多的新技术、新材料应用于眼科药物。眼科用药与临床其他学科用药有相同的一面，但更多地却是独特之处。眼用制剂在眼内的吸收、分布、代谢、消除以及相互作用、不良反应均有异于其他专科用药。药师必须通过学习和不断地实践活动更新知识结构、完善知识储备才能获得审核工作的能力，才能更好的造福眼疾患者。