整合医学的临床实践—心血管疾病临床整合治疗的进展

田海军，肖纯凌，吴玉东

（沈阳医学院整合医学研究院，辽宁 沈阳 110034）

随着人们生活水平的提高，国内的疾病谱也随之发生改变，由建国初期的营养不良性疾病向目前的营养过剩性疾病转变。现阶段高血压、糖尿病、心脑血管疾病呈高发态势，国家心血管病中心《中国心血管病报告2017》指出，全国目前约有2．9亿心血管病患者，心血管疾病现已成为威胁我国人民健康的首位疾病，心血管病死亡占居民疾病死亡构成的40%以上，高于其他疾病。多年来，虽然我国在心血管疾病的基础研究、预防和治疗领域上取得了巨大的进步，但心血管疾病的发病率和死亡率仍然呈现逐年递增的态势［1］。原因与临床医生只注重治疗病症，与疾病相关的其他因素被忽视，导致远期疗效不理想。心血管疾病的整合治疗则可以有机地整合多方面的诊疗技术，加强多学科协作交流，共同提高诊治疾病的能力，制定最佳治疗方案，为心血管疾病患者解决病痛，提高生活质量，延长生命周期。

1 心血管领域发展状况

心血管领域经历了近300年的发展，尤其在近几十年取得了长足的进步。20世纪初期，英国学者Mackenzie［2］第一个通过记录动脉和静脉波形评价心脏功能的状态，发现心房颤动这一常见疾病，并应用洋地黄类药物尝试治疗。他首次提出心脏病学的概念，并在伦敦医院建立了首个心脏病专科病房。1929年，德国医师Forssman提出了介入心脏病学。20世纪50年代，心脏外科的体外循环技术得到了普及［3］。2008年和2011年，胡盛寿［4］在亚洲胸心血管外科协会和美国心胸血管外科协会的会刊上发表述评，对内外科紧密结合治疗心血管疾病的整合医学理念进行全面阐述。

2 国内心血管疾病整合医学发展现状

美国以患者为中心的家庭医疗模式（Patient-Centered Medical Home，PCMH），提出相关专业团队进行交叉整合，形成多学科治疗团队，医疗质量得到显著提升，患者健康得到明显改善，取得了良好的治疗效果。

在我国，著名医学专家樊代明院士率先提出“整合医学”理念，为临床多学科整合治疗引领了方向。目前，国内很多医院开始建立多学科整合协作的诊治模式，其中专病医院和专病中心的建设，就是整合医学的有益探索。

著名心血管病专家胡大一［5］指出，不少科室单纯依靠生物技术治疗心血管疾病患者，而不关心患者心理，造成患者治疗效果不佳。越来越多的学者开始关注心内科和心理科的有机整合，把医学人文融入临床，提倡双心医学、双心门诊、双心查房和双心服务。2006年开始，北京大学第一医院建立了冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后随访门诊和心力衰竭、心房颤动、心脏起搏器、高血压亚专业随访门诊，整合临床医生、护师、临床药剂师、健康管理人员等资源，共同参与管理患者，进行病情复查、电话随访、举办健康教育讲座等，显著提高了患者的信任度。在我国，很多医院建立了“心脏中心”，成立了由心内科医生、心外科医生、介入科医生和影像科医生等组建的“心脏团队”，将心内科、心外科资源予以整合，为患者制定最优化的诊疗流程和治疗方案，体现了整合医学的强大优势，取得良好成效［6］。

3 沈阳医学院附属第二医院心血管病整合医学发展现状

沈阳医学院附属第二医院是以心血管科为优势学科的三甲医院，每年收治心血管疾病患者近1万人次，病种涉及心血管疾病的所有领域。近年来，沈阳医学院附属第二医院以患者为中心，在心血管疾病整合医学领域做出许多尝试，取得了显著成效。

3．1 设立双心门诊 心内科是心理问题最多的科室之一，其表现主要有两方面，一是由心脏病引起的心理问题，二是由心理问题引起的心脏病。一些完全没有心脏疾病的人到心内科就诊主诉其心悸、胸闷、气短，可能是涉及到精神心理科疾病的问题；还有一些患者既有心脏疾病又有心理疾病，情绪一旦波动，就诱发心脏病。面对如此情况，心内科医生面对巨大考验，他们一般不了解精神心理的相关知识，即使有基本的精神卫生服务理念，也无精神卫生从业资格，故无法对此类患者进行有效的诊断和治疗，导致诊断不清，贻误病情。

双心门诊，即心内科医生和心理科医生在同一诊室共同诊治就诊患者。双心服务不仅依靠生物技术治疗患者，而且要关心患者的心理健康。双心门诊为无器质性病变的患者大幅度减少了不必要的检查和治疗，节省医疗费用。同时，为心理原因诱发心脏疾病的患者，梳理病因、去除诱发因素。双心服务需要花费更多的时间与患者沟通，促进医患之间的了解，提升医患之间的信任感，使医患关系更加和谐。在双心整合时，注重医学人文和医学临床有效融合，加强心内科和精神卫生科的有机整合，解决器官病痛，平复心理情绪，祛除致病因素，疏导诱发因素，减少器质性心脏病的发病率，带来了良好的社会效益。

3．2 创建心脏杂交手术室 长期以来，心血管疾病患者一直纠结于选择在心内科或心外科治疗的问题，心外科医生突出搭桥手术的优势，心内科医生强调血管介入的益处。事实上，心内科、心外科的治疗方案各有优劣。对于冠心病的患者来说，心外科搭桥手术疗效好，但创伤重，还可能面临血管闭塞的风险；心内科导管介入药物支架，创伤小，但不适用钙化血管。患者在选择心内科或心外科的治疗方案时，常常犹豫不决、无从抉择，导致病情延误，失去最佳治疗时机。

沈阳医学院附属第二医院打破学科壁垒，适时成立心脏杂交手术室。有效整合心内科、心外科和影像科，充分利用各科优势，将心外科搭桥术、先心病矫治术和主动脉替换术等与心内科介入治疗和影像学诊断等集中起来，多学科合作，取长补短。在心脏病杂交手术室进行杂交手术，开胸创口减小、心脏不停跳，手术时间缩短1/3。更重要的是患者一次性做完两种手术，不需更换手术室，也不用经历两次麻醉，手术风险和术后并发症大大降低，患者得到极大受益。

在心脏杂交手术室，各学科以患者为中心，体现了心血管疾病整合医学的理念，加速各学科之间的交流融合，推动了医学技术的创新发展。

3．3 成立国家级胸痛中心 “胸痛”是临床上常见的症状，在疾病初期又难以有效确诊，一旦出现急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺梗死等致命性胸痛时，致死率很高。对于这一情况，沈阳医学院附属第二医院在沈阳市属医院中首家启动国家级胸痛中心，主要针对致命性胸痛的诊治，这意味着更多胸痛患者将借此享受更为专业、快速的救治医疗服务，缩短心肌梗死救治时间，尽早开通血管挽救心肌。

胸痛中心以医院为依托，院前与沈阳市急救中心建立网络连接，通过远程实时传输系统，将监测指标实时传输到胸痛中心和心内科通信设备，实现“患者未到，信息先到”，实现院前快速诊断，从而缩短救治时间。胸痛中心与急救中心建立网络体系后，患者一旦发病拨打120，当急救人员到达进行救治时，可将所采集到的信息直接传送给胸痛中心的医生。胸痛中心的医生在得到患者心电图和生命体征等信息后，会指导120医生使用急救药品，并组织院内医生做好手术准备，患者到院后直接进入导管室实施介入治疗，最大限度地降低致残率、死亡率。

针对急性心肌梗死患者救治“黄金期”，胸痛中心整合多学科优势，完善致命性胸痛就诊的“绿色通道”，优化诊疗流程，极大地减少了胸痛患者确诊时间及治疗时间。胸痛中心的成立实现了从发病到血管开通救治的高速有效途径，最大可能保障患者的生命安全。