91例腹壁子宫内膜异位症患者临床分析

赵翠翠，张轶清

（皖南医学院弋矶山医院妇产科，安徽 芜湖 241001）

腹壁子宫内膜异位（AWE）是指位于皮下脂肪层和腹膜层间的具有子宫内膜功能的异位内膜［1］。被认为是医源性散播最常见的盆腔以外的子宫内膜异位［2］，多发于剖宫产术、腹腔镜手术、子宫切除术等术后［3］。有关研究表明AWE的发病率约 0．2%～0．45%［4］。剖宫产术后 AWE 最常见，常表现为腹壁肿块、伴随月经周期改变而出现周期性疼痛及触痛，虽为良性疾病，但具有恶性疾病的生物行为，且恶变率约0．3%～1．0%［5］，严重影响患者的工作和生活。笔者主要通过对2012年1月至2017年1月在皖南医学院弋矶山医院妇产科收治的91例AWE患者的病例资料进行临床分析，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012年1月至2017年1月皖南医学院弋矶山医院收治的剖宫产术后AWE患者共 91例，年龄 22～45岁，平均年龄（30．4±3．6）岁。

1．2 方法 回顾分析患者的流行病学特点、简要产科情况、临床症状及特征、辅助检查、治疗方法及随访情况。

2 结果

2．1 基本情况及临床特点 AWE患者中1次剖宫产手术史78例（85．7%），2次剖宫产手术史13例（14．3%）；产次 1次 82例（90．1%），2次 9例（9．9%）；1例（1．1%）患者有结扎手术史，3例（3．2%）患者有卵巢囊肿剥除手术史；外院AWE手术后复发3例。所有病例术后病理诊断为AWE。82例AWE患者因腹部瘢痕处疼痛就诊（90．1%），其中伴随月经周期改变腹痛75例（91．5%，75/82），不规则腹痛 7 例（8．5%，7/82）；9例（9．9%）患者无明显临床症状，因扪及腹部瘢痕处包块就诊。有痛经史28例（30．8%）。91例患者均详细记录了剖宫产手术类型，包括纵切口24例（26．4%），横切口67例（73．6%）；根据患者术前辅助检查及术中记录，纵切口中包块位于切口上端 5例（20．8%），中部 3例（12．5%），下端 16例（66．7%）；横切口中包块位于右侧端 22例（32．8%），中部 14例（20．9%），左侧端 31例（46．3%）。单个包块73例（80．2%），多个包块18例（19．8%），包块大小约 1～5 cm，平均 2．12 cm。患者临床症状、体征出现的时间距前次剖宫产手术时间的间隔称为发病潜伏期。91例剖宫产术后继发AWE患者的潜伏期平均为剖宫产术后26．2个月（6～157个月）。

2．2 手术治疗 78例患者行腹壁包块切除术，手术一般选择月经期第1天或月经期前1～2 d，采用硬膜外麻醉或全麻，切口一般选在原瘢痕切口或包块上方。术中发现病灶共96个，单发病灶60例，多发病灶18例；局限于皮下组织及脂肪层36例，累及肌层17例，累及腹直肌前鞘15例，累及腹膜9例，1例未记录浸润深度；累及肌层1例、腹直肌前鞘4例及腹膜1例均因切除病灶后缺损较大对合困难，请普外科会诊后予网片修补，其她72例均行单纯病灶切除术，切除病灶边缘约1～2 cm后清洗手术部位，并对腹壁进行分层缝合。所有切除组织均送病理检查。13例患者行高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU），术前均行MRI检查，MRI检查示13例均为单发病灶，病灶直径 1．8～3．2 cm，术中均在镇痛镇静下行 HIFU治疗，患者常表现为下腹部皮肤烫伤感，尚可耐受，术后不需任何处理即可自行改善。

3 讨论

剖宫产手术疤痕是最常见的盆腔子宫内膜异位症的部位，发病率为0．07%～0．47%［6］。随着腹腔镜手术的应用增加，对套管针端口部位的AWE也有一些文献报道［7］。AWE发病机制有医源性播散、淋巴及静脉播散、体腔上皮化生及细胞免疫因素等多种学说［8］。在张平等［9］研究中，120例（99．2%）AWE患者均有剖宫产手术史，在本研究中，患者均有剖宫产史，与文献报道相符。这也表示医源性播散是目前AWE发病的主要原因。究其原因可能与术中操作不当从而将子宫或腹腔内游离的活性内膜及间质黏附在腹壁切口处，并在体内激素的作用下内膜组织逐渐扩增，最终化生成腺肌瘤样病灶或内膜细胞经血行或淋巴管转移至剖宫产切口瘢痕处。Witz等［10］报道内膜组织能快速黏附宫壁的腹膜间皮细胞，间皮细胞和腺上皮细胞均能黏附于内膜组织表面。但是，Horton［11］提出AWE的发生除与内膜粘附于腹壁切口外，还与内膜组织的遗传特质、生物学活性、种植条件及患者的局部或全身因素有关。

Kamechian等［1］报道中指出有剖宫产史的AWE妇女，80%感觉腹部切口疼痛，其中46．7%的疼痛呈周期性，查体有腹部肿块症状，经期肿块渐增大，经后恢复平常大小，与周围组织界限不清，有压痛。有关报道指出剖宫产术后至AWE临床症状发生的平均时间为3．7年［12］。本研究中所有患者均有腹部肿块，82例（90．1%，82/91）患者发生疼痛，其中75例（91．5%，75/82）也出现周期性经期痛；年龄在22～35岁的患者共67例，说明AWE的发生与女性生育期有关。刘影等［13］对AWE发病相关因素分析中指出横切口剖宫产后AWE的发病率明显高于竖切口，本研究中AWE在腹壁横切口共67例（73．6%），在腹壁纵切口共24例（26．4%），与上述研究报道一致。分析原因可能是横切口破坏了较多的毛细血管，在愈合过程中血管重建，为附着的内膜组织提供了血供；另外横切口与竖切口相比对组织损伤较大，特别是钝性分离时组织面粗糙，且两侧切口有较大空隙，更易导致内膜碎片残留［14-15］；更重要的是横切口操作不方便、内膜组织随血液或羊水留滞切口时间长［13］。

AWE患者根据其手术史、临床症状、体征及B超检查，诊断并不困难。B超检查常被作为AWE首要辅助检查，陈小燕等［16］认为低频超声结合高频超声对AWE的诊断准确率高达95．2%。AWE虽为良性疾病，但具有恶性疾病的生物行为，且恶变发生率约 0．3%～1．0%［5］，因此手术是治疗AWE的首选方法。切除术后经病理证实为1．0 cm的游离手术切口是防止复发的必要措施［17］。本研究中91例AWE，78例行手术治疗，术后复发率为 5．1%（4/78），高于文献报道（1．5%）［18］。本研究中累及肌层1例、累及腹直肌前鞘4例及累及腹膜1例因切除病灶后缺损较大对合困难，请普外科会诊后予网片修补。因此手术时应根据肿块的大小及浸润大小选择合适手术方式，必要时网片修补或自体组织移植修补，防止腹壁切口疝的发生。

近年来，超声消融技术在临床妇科中得到广泛应用，主要用来治疗子宫肌瘤、子宫腺肌症，并逐渐应用于AWE的治疗。HIFU治疗技术原理是通过超声的空化效应、高温效应、机械效应等，使靶区内温度骤升至60～100℃使肿瘤细胞出现凝固性坏死，而不损伤周围组织器官，达到非侵入性治疗肿瘤的目的［19］。Wang 等［20］采用 HIFU对21例AWE进行治疗，术后随访3～31个月，所有患者无明显经期腹壁切口痛，2例复查MRI病灶增强较前无明显强化，6例超声随访病灶基本完全吸收。本研究中13例AWE行HIFU治疗患者，术前均行MRI检查，术中均在镇痛镇静下行HIFU治疗，5例患者常表现为下腹部皮肤烫伤感，术后不需任何处理即可自行改善，术后随访3～17个月，12例患者诉无周期性腹痛，1例患者诉腹痛较前减轻；3例复查MRI病灶增强无明显强化。但由于本研究中病例数少，随访时间短，且目前HIFU治疗AWE报道少，其治疗效果及远期并发症尚待进一步探讨。

对于AWE的预防处理，我们认为可加强围生期管理，减少社会因素剖宫产率，进而减少医源性AWE；在剖宫产手术过程中严格操作，减少子宫内膜种植到切口的机会；另外因横切口导致AWE发生率高于竖切口，因此剖宫产时尽量选取竖切口，在手术过程中尽量减少切口两端异物残留；术后积极母乳喂养并延长母乳喂养时间，使体内雌激素水平维持较低水平，对预防AWE可能有益［13］。

综上所述，AWE作为医源性疾病，积极降低剖宫产率是根本的预防措施，优化手术方式及严格手术操作对预防AWE发生也有一定帮助，另外近年来超声消融技术为AWE非手术治疗提供了一种新治疗方式，但其远期并发症尚待进一步观察研究。