锁定加压钢板+经皮克氏针治疗桡骨远端粉碎性骨折的疗效

王荣林 肖毅

（1山东中医药大学2016级研究生 济南250355；2山东省中医院运动损伤骨科 济南250011）

桡骨远端骨折是指发生在旋前方肌近侧缘以远部位的骨折[1]，是临床骨科最常见的损伤之一，约占骨科急诊患者人数的17%[2]。由于此处骨质大部分为松质骨，强度较低，而致伤暴力多较大，故很容易发生粉碎性骨折。临床上治疗桡骨远端粉碎性骨折的手术方法很多，较为常见的是单纯采用钢板或外固定架固定术。对于某些特殊骨折类型，由于对关节面较小碎骨块固定不足，骨折块容易移位造成原有复位丢失，患者术后易出现功能障碍、创伤性关节炎等多种并发症，影响治疗效果。此时，联合外固定和内固定治疗疗效确切。我科收治桡骨远端粉碎性骨折23例，均行手术切开复位锁定加压钢板结合经皮克氏针固定治疗，效果良好。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科自2015年7月～2017年1月应用锁定加压钢板+经皮克氏针固定治疗桡骨远端粉碎性骨折患者共计23例，男10例，女13例；年龄55～73岁，平均约64岁；高处坠落伤11例，交通事故伤9例，走路摔伤3例。AO分型均为C型，骨折粉碎，累及关节面；均为闭合损伤；从受伤至手术时间2～5 d。

1.2 手术方法 所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，采用改良的Henry入路行桡骨远端掌侧切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切口长约8 cm。从桡侧腕屈肌的桡侧和桡动脉之间钝性进入，暴露旋前方肌。将旋前方肌从桡骨止点处纵向切开，显露骨折端。根据骨折粉碎移位情况，进行牵引复位。从桡骨茎突和桡骨远端尺侧打入交叉克氏针临时固定较大骨折块，若缺失较多，可适当植骨填充。紧贴腕关节掌侧关节缘放置锁定钢板，滑动孔临时固定，透视确定准确位置后，拧紧滑动孔螺钉，近端以锁定螺钉固

2 结果

定，远端视粉碎情况应至少先打入2枚锁定钉固定较大骨折块后拔除临时克氏针。此时往往由于骨折块粉碎严重，同时腕关节及周围组织损伤严重，部分关节面碎骨块无法为螺钉内固定的打入提供足够支撑面积，无法恢复关节面的解剖复位，这种情况下可采用克氏针经钢板钉孔行撬拨复位，交叉固定关节面较小骨折碎块，固定复位关节面，留针尾于皮外。逐层缝合关闭创口。

1.3 术后处理 术后应用甘露醇静脉点滴消肿，抗生素预防术后感染，定期检查、酒精消毒克氏针外露尾部。术后麻醉恢复后即开始掌指关节、肘关节、肩关节等主动活动锻炼；3 d后开始腕关节主动活动锻炼；3个月内鼓励做日常活动，但严禁提携重物、过度旋转等；术后4周、8周、12周、6个月、12个月常规门诊拍片复查。待骨折有愈合倾向后（一般8周）于门诊拔除外露克氏针，并指导随后功能锻炼。

1.4 关节功能评分标准 根据Dienst标准[3]行术后腕关节功能评估。优：无疼痛，基本无活动受限，关节功能无损害，掌屈度损失＜15°；良：偶尔疼痛，活动轻微受限，关节功能接近正常，15°≤掌屈度损失≤30°；可：经常疼痛，活动受限较明显，关节功能减弱，30°＜掌屈度损失≤50°；差：经常疼痛，活动明显受限甚至无法正常活动，关节功能明显减弱，掌屈度损失＞50°。

所有患者均获得随访复查，随访11～18个月，平均约14个月。均骨性愈合，平均愈合时间11周，无1例出现神经/血管卡压、内置物松动、螺钉脱落等并发症。根据Dienst评分标准，本组优16例，良4例，可3例，差0例，优良率87.0%。有3例患者术后患肢功能受限较明显，掌曲度丧失平均37°。

3 讨论

桡骨远端骨折属于临床骨科常见的骨折类型，桡骨远端骨质以松质骨为主，骨皮质较薄，而致伤外力往往较大，故很容易发生粉碎性骨折，其中关节内骨折高达27%[4]。目前临床上对桡骨远端粉碎性骨折渐趋向于采取手术治疗。本研究通过对23例桡骨远端粉碎性骨折采用掌侧锁定加压钢板结合经皮克氏针固定治疗的临床观察，证实该术式对下列类型骨折的治疗疗效确切：（1）部分腕关节掌侧唇撕脱骨折并脱位病例，掌侧唇骨块相对较小，螺钉穿入将导致二次骨折，对该部分骨块的支撑失败可导致术后腕掌部半脱位；（2）月骨关节面的冲床骨块可能会发生旋转移位，当这部分骨折块过小难以为螺钉提供稳定附着时，单靠内固定物可能无法充分固定整个远端关节面，对这部分骨折块固定失败将造成桡腕关节面的失平整，必将导致术后创伤性关节炎的发生。

由于桡骨远端粉碎性骨折骨折块较为粉碎，无法为内固定物提供足够支撑，且锁定螺钉直径较大，难以稳定把持较小骨块，常出现骨块脱离原有固定位置，尤其当涉及关节面的较小骨折块时，此时单纯采用锁定加压钢板无法获得满意效果，一旦固定失败，将影响关节面的平整，增加创伤性关节炎的发生风险。如果视情况经皮采用一枚或两枚克氏针撬拨复位，保留克氏针有限固定支撑较碎小骨折块，外加锁定加压钢板支撑保护，可有效改善关节面的形态，减少创伤性关节炎等并发症的发生率。

锁定加压钢板结合经皮克氏针固定术虽然临床效果满意，但也存在一定不足，术中术后应积极克服：（1）由于部分克氏针尾部留于皮外，有0.5%～4.7%[1]的针道感染率，但可以通过术后定期酒精消毒外露尾部及常规应用抗生素来预防感染；（2）一般克氏针留于皮外8周将会给术后患肢功能锻炼带来不便，造成术后功能欠佳。本组有3例患者术后患肢功能受限较明显，掌曲度丧失平均37°。术中尽可能一次性穿针成功，减少对软组织的剥离，可增加愈合速度，复查X光片显示小骨块与周围骨质有纤维性愈合时即可拔除克氏针。综上所述，掌侧锁定加压钢板结合经皮克氏针固定治疗桡骨远端严重粉碎性骨折疗效确切，可有效改善腕关节功能，值得临床推广应用。但因本报告样本量过少，研究中心过于单一及随访时间较短等局限，所得结论还需进一步临床试验验证。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第五版.北京:人民卫生出版社,2012.170,912

[2]唐佩福,王岩,张伯勋,等.解放军总医院创伤骨科手术学-创（战）伤救治理论与手术技术[M].北京:人民军医出版社,2014.225

[3]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1997,338:160-171

[4]杨德福,张功林,夏丽平,等.桡骨远端骨折术后短缩的原因及对策[J].中国骨伤,2010,23(8):582-584