最高法规范医疗损害纠纷

文/本刊记者 郭潇雅

2017年12月13日，最高人民法院（以下简称“最高法”）公布《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）。

最高法研究室相关负责人表示，近年来，全国法院受理医疗损害责任纠纷案件数量总体较平稳。2014年受理19944件，2015年受理23221件，2016年受理21480件。在案件审理过程中，各方普遍反映医疗损害责任纠纷审理难度大、审理周期长、案件调撤率低，亟须统一裁判尺度。

鉴于此，最高法从2011年开始起草《解释》，历时6年多，前后修改20余稿，认真听取各方意见，最终于2017年3月27日，在最高法审判委员会第1713次会议上审议通过。

划出条文重点

北京大学医学人文研究院院长助理王岳教授曾参加过《解释》编写的相关研讨会，对该《解释》的各项条文研究颇深，他在接受《中国医院院长》采访时，为医院管理者划出了条文中的重点。

《解释》第五条指出：“实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意……医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。”

王岳表示，普通情况下，知情同意书应由患者本人签字，紧急情况下，如在患者意识不清的状态下，可以由近亲属签字。医院管理者不能依据上述条文，就泛化地认为多数情况也能由近亲属代替患者签字。此外，今后可能越来越多患者或其亲属，在和医生谈话的时候会采取录音方式，录音日后可能成为上述条文中“患者提出反证”的有力证据。录音材料一旦和书面的知情同意书内容不一致，很可能使医疗机构和医务人员处于诉讼中的不利地位。所以，医务人员不该把精力放在签字上，而是放在告知的过程上，做到真实、准确、客观地告知。

“所以，讲没讲清楚，是打不打官司的关键；签不签字，是能不能打赢官司的关键。”王岳说道。

《解释》第六条规定：“患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错。”

一位不愿意透露姓名的专家对记者说，现在很多医院都会篡改病历，以至于我国公立医院的公信力逐年下降，而患者得不到真实完整的病历，成为很多诉讼久拖不决的原因。

对此，王岳认为，在新的司法解释中，对医院病历管理提出了更高的要求，即患者可以不去医疗机构提取病历，而直接去法院。值得注意的是，该条文中对需要提交的病历罗列了很多种，但没有说清楚是否包含最有争议的主观病历，如死亡讨论、病程记录、会诊讨论等，仅用“国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料”来概括，很容易产生医患纠纷。

在《解释》的第九条、第十一条、第十三条、第十五条中，多次提到“鉴定人”一词。对此，不少人误以为这是最高法出现了笔误，将“鉴定机构”误写为“鉴定人”。

“这并不是笔误，而是大家理解错误。”王岳解释道，最高法的意思是，实行医学鉴定和司法鉴定双轨制，也就是说，今后医患双方对鉴定能达成共识的，就交由相应的鉴定机构去鉴定，达不成共识的，法院将对出具司法鉴定书的鉴定人是否具有相关的鉴定能力进行核查，比如鉴定人是否懂得相关领域的专业知识。同时，《解释》特别提出“鉴定人出庭质证”，即如果不接受法庭质证，任何鉴定结论或意见，都可能不被法庭所采信。

2009年7月17日，肖志军案中死者父母起诉医院，案件在朝阳法院正式开庭。

解读条文焦点

2017年8月31日，在陕西榆林市第一医院，待产孕妇马某跳楼自杀身亡，一尸两命。该事件引发社会各界广泛关注，不少医院管理者开始反思，在患者和家属意见无法达成一致时，医生应该采取怎样的措施？

在最高法发布的《解释》中第十八条明确规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持。”对此，不少人认为该条文正是针对榆林孕妇跳楼案。

江苏某医院急诊科主任告诉记者，近年来，各地医疗机构由于无法取得患者及亲属意见，而耽误抢救最佳时机导致患者死亡的案例屡有发生，该条文并不一定是针对榆林孕妇跳楼案件，更有代表性的案件是2007年的北京肖志军案。因孕妇丈夫肖志军拒绝在抢救同意书上签字，医院便放弃了手术方案，致使孕妇和胎儿不幸死亡。从2007年到2017年，历经十年终于出台了此条文，为特殊情境下保障患者安全提供了依据，也为医院及时施救提供了法律保障。

黑龙江省铁力市人民医院副院长杨洪华对记者说，《解释》十八条赋予了医疗机构和医生主动抢救患者的权力，不同于以往只是把抢救的义务强加给医生，又不得不在未得到家属允许的条件下选择放弃。在没有法律保障的前提下，医生如选择自保，则永远都会被全社会所谓的“道德”鞭笞。

在第十八条中，最高法规定了“不能取得患者近亲属意见”的五种情形：近亲属不明的；不能及时联系到近亲属的；近亲属拒绝发表意见的；近亲属达不成一致意见的；法律、法规规定的其他情形。但是，如果近亲属意见明显不利于患者时，医院又将如何做呢？

王岳说道：“医院一定要坚持患者利益最大化原则，该抢救时要及时抢救。医务人员一定要搞清楚，自己是患者的医生，而不是患者家属的医生，要对患者负责，而不是对患者家属负责。往往问题考虑太多，才是医患矛盾的导火索。”

杨洪华则认为，如果在家属明确表示不同意，但医院根据客观医学知识，对患者实施了抢救，那么在出现因患者并发症而导致小概率严重事件时，法庭在审理过程中认定医方责任是必然的。因此，在法律没有明确赋予医生在此类情形下可以施救时，医院和医生依旧会选择谨慎而为。因为这不是道德所能约束的，作为道德最底线的法律都不能给予保障的时候，回头用道德来谴责医生，这是社会的病。