三级医院康复蓄能

文/本刊记者 吴佳男

“未来，全市所有三级医院都将开设康复医学科。”2017年12月12日下午，北京市人民政府新闻办公室联合北京市卫生计生委召开康复医疗服务体系建设新闻发布会。北京市卫生计生委康复护理处处长郗淑艳在会上作出以上表述。

会后接受《中国医院院长》采访时，郗淑艳指出，北京市目前已设置康复科的医疗机构有200余家，但其中一些存在“有门诊，无床位”、人才不足等情况。政策和信号已然明朗，下一步，医院应该提升康复发展意识，打造完备的三级康复体系。

政策日渐明朗，北京市政府未来数年将在人、财、物等投入上加大支持。到2020年，北京市有意建成政策、机制和体系完善的康复服务体系，贯穿三级医院、二级医院和社区的服务链条。

在这一链条中，三级医院康复科将如何定位，起到哪些作用？这是接下来，北京地区三级医院管理者需要思考的问题。

北京市第一康复医院近年成果颇受关注。

三级医院康复蓄势

2017年下半年开始，北京市卫生计生委展开了对三级医院的摸底调查，以期制定更为完善、科学的康复医学科评估标准，力推更多医院开设这一科室。

号令三级医院之前，北京市各级政府、市卫生计生委也已规划出了二级医院和一级医院的康复版图。2016年以来，北京12家二级和一级医疗机构成功转型康复。

那么，三级医院康复科在帮扶链条中如何定位？

以脑损伤或脑卒中为例，中国人民解放军第306医院康复医学科副主任医师李茜阐述了个人对这一体系的理解：患者脑损伤后住院5～7天，此为急性期；此后，进入急性期康复，即在三级医院康复科，由康复专家负责，以康复目标为导向，多学科参与的康复过程，不超过30天；在亚急性期康复期，患者应被转入二级康复专科医院，通过强化康复训练促进功能恢复，不超过两个月；其后为维持性康复期，患者回到社区或家中，由基层的一级医疗机构进行管理。“整个过程，急性期康复成功与否至关重要”。

北京西城区展览路医院（北京市第一康复医院）院长王雪松也认为，只有正确认识了三级康复体系的理念，才能更好定位三级医院康复科的发展路径。“很多人都认为康复类医院分为一、二、三级，这是错误的，这也不是国家和北京市想要创建的康复体系概念。康复分急性期、亚急性期和稳定期，任何级别综合医院的康复科，解决的都应是急性期康复。”

原广东省卫生计生委巡视员廖新波在接受记者采访时表示，成熟的三级医院康复科，应实现疑难杂症处理、技术引领和培训等功能，做到康复前移。他举例，“急性期康复，有时指的就是床边康复。比如呼吸康复过程中，康复医师应在患者下床前主动介入，进行‘拍背’等处置，等患者可以下床时，这一康复已经完成。”

廖新波所举此例，实际上引出的是三级医院康复科应承担的职责、定位和分工：通过疾病急性期早期介入，组织临床科室间密切配合，最终实现康复与临床的一体化的同时，科室的深度介入，对于缓解大医院“战时状态”，分流住院患者具有重要作用。此外，可进一步打通患者下沉渠道，盘活二级医院存量，更好利用闲置资源，最终使更多康复患者得到有效和实惠的治疗。“这也将真正体现分级诊疗的意义。”

困难重重但前景可期

尽管业界公认发展康复的前景光明，但是三级医院康复科室发展并不尽如人意。在很多医院，康复科处于边缘位置。

“电动汽车又绿色又环保，用的人仍然很少。”首都医科大学附属北京康复医院院长席家宁以这一比喻说明了个中原因。“首先，综合医院的临床医学已然很成熟，很安全，获得的医保支持大，收入较高，难以‘分心’康复；同时，康复医疗成本高，设备需求多，场地要大，再加上人才和医保等因素制约，很多医院在发展过程中左右为难。”

席家宁补充说明，很多三级医院目前设置了康复科，但受医院的发展战略定位影响较大。“例如在某些以心血管或神经外科等学科立院的医院中，哪个科室重要，哪个边缘，不言自明。”

美国医学院国际院士、南京医科大学康复医学院院长励建安此前在接受本刊记者采访时也曾表示，康复医疗其实涉及所有科室，其发展取决于医院管理者如何认识康复医疗的价值。他指出，发展康复医学，价值体现在三个方面。一是明确的社会效应。康复会让患者生活质量更好，出院后的后续医疗服务更好。二是巨大的医学价值。临床各科室有康复的早期介入，无疑将取得更好的临床疗效。三是康复医疗的经济价值。康复医疗同样是以服务收费为核心的学科，政府在提倡大健康概念，在收费标准得到调整、各方支持加大力度后，经济效益也并非大的问题。

遗憾的是，并非所有医院管理者或康复科医护人员都能深切意识到以上几点。

2017年12月，首届中国康复医学会年会上，中国康复医学会会长方国恩提到了“大康复观”，认为要秉持康复前移、全程协同、康复与治疗融合的理念。

“三级医院康复科建设的最大问题，是管理者和医护人员的理念问题。”一位曾对梅奥医疗集团的康复治疗有所研究的专家告诉记者，在美国，康复医护人员通常较早介入患者前期诊疗，也已真正实现与临床医技体系的高度融合。“但在国内，首先是康复理念的缺失。例如在患者骨科术后，医护人员很少会提醒患者在急性期站起来活动，往往顺着患者和家属的思路，任由患者在病床上坐卧，错失康复良机。”

在王雪松看来，基于各种考虑，北京多数三级医院管理者和基层医护人员康复理念觉醒较早。“很多三级医院已建立转诊通道，在患者度过急性期后，会及时向下转诊。”他认为，这得益于北京市相关部门此前的布局。

“此前公立三级医院设立康复科较为被动，是因为大家都没有理解临床医学与康复医学间转化的原理。今后，大医院的每个科室，也都应同时是康复科。”席家宁表示，这一基础上，接下来，政府部门还要解决两个问题：一是明确康复分级的依据，“是疾病的‘疾’还是医院的‘级’”；二是重新规划三级医院下转患者后，康复医院和社区“收支两条线”的解决办法。

席家宁认为，“康复医学正在进入新的发展阶段。”