椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效

杨四海，唐丽，何德海

（四川省广元市第二人民医院，四川 广元 628000）

现将2013-06-2014-08我科收治的40例在椎间孔镜下行髓核摘除术的椎间盘突出患者作为研究对象，并将其近期疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014-01-2015-05我科收治的40例椎间盘突出患者作为研究对象，其中男17例，女23例，年龄23-47岁，平均38.24岁。其中膨出型6例，突出型27例，脱出型5例，游离型2例。

1.2 仪器设备 采用德国Hoogland Spine Products GmbH生产的 MAXMORE经皮椎间孔手术系统。

1.3 手术方法及术后处理 （1）患者取俯卧位，垫空腹部，通过调节手术床使患者腰椎尽可能前屈，使椎间隙充分张开。（2）C臂机正位透视下定位棘突正中线、经目标椎间盘上缘的水平线（若为L5-S1椎间盘则标出两侧髂嵴最高点连线和经L5-S1椎间盘上缘的水平线。（3）侧位透视下标定沿椎间隙倾斜方向过椎间盘上缘的直线（若为L5-S1则应标定出经S1上关节突和S1椎体后上缘的直线）。（4）上述两条直线交汇处为穿刺进针点（穿刺前常规进行消毒铺巾，并用1%利多卡因在穿刺点附近局部麻醉），与水平面约成30°左右方向穿刺进入椎间孔，当穿刺针到达纤维环时以0.5%利多卡因1 ml对纤维环周围加强麻醉。穿刺正确时，在正位透视下针尖位于椎弓根中心点连线上，侧位透视下位于相邻椎体后缘连线。（5）当穿刺针刺入椎间盘时退出针芯，注入美蓝、欧乃派克混合液进行椎间盘造影、染色。（6）插入针芯退出穿刺针，以导丝为中心切开皮肤约8 mm，逐级插入扩张工作套管，内镜直视下切除椎间盘、松解神经根，双极射频进行止血、纤维环成形，操作完成后局部注射复方倍他米松，撤出套管，缝合切口，加压包扎。（7）术后24 h内常规应用抗生素及甘露醇脱水，术后2 d床上进行直腿抬高及腰背伸肌锻炼，第3-5天出院，嘱患者腰围保护下适当下床功能锻炼，术后3个月内避免久坐、弯腰、负重。

2 结果

40例患者均顺利完成手术，手术切口均一期愈合。手术时间50～95 min，平均75 min。术中出血量15～35 ml，平均25 ml。患者术后住院时间3-5 d，平均3.7 d。所有患者均获得随访（见表1）。所有患者术后即刻、1周、3个月、6个月、12个月、18个月的VAS评分、ODI评分较术前相比降低，且差异均具有统计学意义（P＜0.05）。有6例发生术后下肢感觉异常，2例出现术后神经根水肿反应，经脱水及营养神经等对症治疗后术后1周症状均逐渐消失；1例患者术后2个月复发，行腰椎TLIF术翻修，术后症状明显缓解。根据改良Macnad评定标准[1]，优31例，良6例，可3例；优良率为92.5%。

表1 40例患者术前及术后各时相VAS及ODI评分结果

3 讨论

本次研究结果显示，经皮椎间孔镜技术相对于传统开放手术，手术创伤小，术中出血少，平均住院周期短，同时术后症状改善明显，术后各随访时相VAS及ODI评分较术前均明显降低。尽管经皮椎间孔镜技术有着传统开放手术不具备的优势，但是在应用该技术时也应严格把握手术指征。首先，应结合患者的临床体征及影像学表现明确诊断，确定责任节段，对于存在椎管狭窄等其他压迫因素的患者还是应以开放手术为主，因为此类患者的症状可能不单由髓核压迫所致，单纯摘除髓核无法使症状明显改善；其次，经皮椎间孔镜技术其本质仍是单纯髓核摘除，作为一种微创手术仍有复发可能，有报道称“TESSYS”技术的复发率为 8%[2]，另一些学者在长期随访中发现复发率在5%～18%[3]，因此对于影像学显示脊柱退行性变严重的病例，如节段失稳、椎间隙高度丢失、终板炎、滑脱、脊柱侧弯等应当慎用椎间孔镜技术，避免术后短时间内再次复发而行开放翻修手术；再者，椎间孔镜技术是由椎间孔安全三角入路，减压范围受到上关节突、椎弓根、黄韧带、髂嵴等结构阻挡的影响，尤其是L5-S1椎间盘脱出、移位较远，套管很难放至理想位置，因而在术前应当仔细设计套管的靶点位置，对于无法达到游离髓核的病例应尽可能改为开放手术。

经皮椎间孔镜技术术中的注意事项：（1）套管放置位置是椎间孔镜技术的关键，而良好的椎间孔成形又是套管能否放置正确位置的重要因素，对于髓核向下突出的病例，穿刺点应偏向头侧，穿刺靶点为下位椎体后上缘，若穿刺路径受到下位椎体椎弓根及部分上关节突的阻挡，可磨除部分骨性结构；对于髓核向上突出的病例，穿刺点应偏向尾侧，穿刺靶点为上位椎体后下缘；对于突出向后方偏中的病例，穿刺点可适当偏外。（2）若暴力操作可能会撕破硬膜、损伤神经根，同时出血较多，影响镜下操作，不仅如此，还会髓核发生断裂，残留于椎管内，影响术后症状改善甚至再次复发，因此在摘除髓核前应仔细松解髓核周围组织，钳取髓核时应通过抖动腕部的力量，使其与周围组织逐渐分离，缓慢拉出髓核。（3）良好的术中视野是缩短手术时间、提高术后疗效的重要环节，术中可通过旋转舌形通道调整视野，尽可能使舌形通道位于突出髓核附近，这样可以更加有效安全的进行减压，同时通过旋转可清楚探查到神经根周围的松解情况；椎管内出血是影响视野的主要原因，髓核与周围瘢痕组织的粘连是出血的主要来源，因此在摘除髓核前可用双极射频先对周围瘢痕组织进行预凝血，若效果不理想也可填堵出水口，通过静水压起到压迫止血的作用。（4）取出髓核后应仔细与术前MRI图像上预估突出物大小作对比，若术前MRI显示髓核较大而取出髓核较少时，应当仔细探查椎管，避免髓核残留。

本次研究对象中，有6例患者术后发生下肢感觉异常，2例出现术后神经根水肿反应，经过3～6个月的营养神经治疗后症状均明显改善。术后下肢感觉异常是经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术（PELD）的一种常见并发症，有文献报道称其发生率为11%[4]，其发生原因可能为套管放置过程中对神经根的挤压，减压过程中旋转调整套管方向时也可能会挤压到神经根，同时在对神经根松解的过程中，暴力的牵拉及过多的剥离包绕神经根的脂肪组织也会造成神经根的损伤，因此对解剖结构的深刻认识及熟练的操作可减少这类并发症。另外有1例患者术后2个月再次复发，行腰椎TLIF术翻修。该例患者椎间盘突出属于腋下游离型，且突出较大，破碎的髓核易残留在紧贴神经根内侧，镜下难以发现，同时由于神经根被向外侧推挤，放置套管过程中易挤压神经根引起患者疼痛，导致套管放置靶点不理想，因此对于这类较大腋下游离型患者应慎用椎间孔镜技术。

[1]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eightpatients.J Bone JointSurg(Am),1971,53:891-903.

[2]Nellensteijn J,Ostelo R,Bartels R,et al.Transforanminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniation:a systematic review of the literature[J].Eur Spine,2010,19(2):181-204.

[3]Suk KS,Lee HM,Moon SH,et al.Recurrent lumbar disc herniation:result of operative management[J].Spine,2001,26(6):672.

[4]赵彬,贺石生,张海龙.椎间孔镜术后感觉异常的危险因素及处理[J].实用骨科杂志,2014,20(11):1051-1052.