高黏度骨水泥在重度骨质疏松性椎体压缩骨折的临床应用

杨杰，翁润民，雷广宇，胡景阳，程福宏，史晓燕

（陕西省渭南市中心医院骨一科，陕西 渭南 714000）

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compressive fracture，OVCF）是重度骨质疏松症人群的常见损伤[1]，近年来，随着骨水泥填充技术的应用，经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）已成为OVCF的经典术式。但对于重中度OVCF患者来说，其椎体破坏严重（伤椎压缩率在60%以上），且多存在椎体周围骨质破坏，此类患者行PVP治疗的操作难度较大，极易发生骨水泥渗漏，被视为PVP技术的相对禁忌证[3]。研究发现，当骨水泥呈面团期高黏度状态时，可明显降低注入椎体时的渗漏发生率，使得采用高黏度骨水泥的PVP技术治疗重度OVCF成为可能[4-5]。为了进一步探讨Confidence高黏度骨水泥PVP技术在重度OVCF的临床应用价值，笔者2012-10-2014-10，共纳入了80例重度OVCF患者并进行分组对照研究，以探讨该技术是否能取得与PKP技术相近的疗效，现将研究过程整理如下：

1 资料与方法

1.1 选择标准

（1）重度OVCF的诊断标准：①患者有重度骨质疏松，经双能骨密度仪测定，其T值在-2.5以下；②患者有典型的伤椎棘突叩击痛，经X线检查提示有OVCF，伤椎呈典型的楔形或双凹形变，且伤椎压缩程度在2/3以上。

（2）纳入和排除标准：①依据上述诊断标准，明确诊断为重度OVCF者；②无神经根或脊髓受压症状，且MRI未提示有脊髓或神经根受压，无需行椎管减压手术者；③排除脊柱的其他病理性改变，如结核、肿瘤等病理性骨折者；④患者有严重的心肺功能障碍、出血性疾病等。

（3）剔除标准：①不符合上述诊断标准、纳入和排除标准者；②临床资料不完整者；③术后随访期间，失访者。

1.2 一般资料

参照上述标准，于2012-10-2014-10纳入80例重度OVCF患者，其中男26例，女54例；年龄55-78岁，平均65.8岁；受伤至入院时间2 h-3 d，平均1.7 d；伤椎节段为T7-L3，共102个节段（单节段58例，双节段22例），包括胸椎44个、腰椎58个。采用随机数字表法，将其分为A组与B组各40例，两组患者的性别、年龄、病程、伤椎节段分布等基本资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1所示。所有患者均签署知情同意书，本研究已征得本院医学伦理委员会批准同意。

表1 两组患者的基本资料对比

1.3 手术方法

A组患者采用Confidence高黏度骨水泥PVP技术治疗，B组采用传统PMMA骨水泥行PKP技术治疗。两组患者均由同一组医师进行手术，具体操作如下：

A组：患者局麻，取俯卧位，C臂机透视确定责任椎，在C臂机透视引导下，从伤椎压缩较重侧穿刺，于正位椎弓根的外上方，即左侧10点钟、右侧2点钟位置，呈15°角穿刺进入，透视见穿刺针越过椎弓根达椎体前1/3后，确认位置无误，拔出针芯，将调制好的Confidence高黏度骨水泥（中山市医堂医疗器械有限公司提供），由专用注射器和配套用推荐泵注入伤椎，待骨水泥凝固后，缓缓拔出穿刺针。穿刺过程中，若有发现骨水泥向椎管或椎体旁、椎间孔渗漏迹象，应立即停止注射。

B组：患者的麻醉方式、体位和穿刺方式，均与A组一致，穿刺成功后，更换工作套管，并以骨钻进入椎体至前壁2-3 mm处为止，建立工作通道，沿通道置入球囊，在C臂机引导下，注入显影剂并扩张球囊，待椎体高度恢复满意后，将显影剂抽出、取出球囊。将PMMA骨水泥调制成黏稠状态后，在C臂机引导下缓缓注入伤椎，直至骨水泥浸润至椎体边缘为止，待骨水泥凝固后，缓缓拔出穿刺针。

1.4 术后处理

所有患者术后第1 d可在腰托保护下下床活动，术后口服药物进行正规的抗骨质疏松治疗2年以上，包括钙剂、阿仑膦酸钠、骨化三醇等。

1.5 疗效观察

所有患者均随访1年以上，分别于术前、术后3 d、术后3个月和1年，进行以下指标的评估并组间对比：（1）腰痛 VAS 评分；（2）腰背部功能的 Oswestry功能障碍指数评分（ODI）；（3）骨水泥的渗漏率：术后1 d进行CT检查，以判断是否发生骨水泥的椎旁渗漏或静脉渗漏等现象。（4）术后并发症情况：包括骨水泥毒性反应，肺栓塞，脊髓或神经根损伤等。

1.6 统计学处理

本研究所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件处理，计量资料均以(±s)表示，治疗前后对比采用配对样本t检验，组间对比采用独立样本t检验；计数资料以卡方检验，设定P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究80例患者均顺利完成手术，未出现不能耐受手术情况，术后均无肺栓塞、骨水泥毒性反应等严重不良反应发生。术后所有患者均获随访，无剔除者。两组患者治疗前后的VAS评分和ODI指数，如表2-3所示。两组治疗后各时间点，两项指标均有显著改善（P＜0.05）；组间相比，两组治疗前未见显著性差异（P＞0.05），治疗后各时间点的两项指标变化亦较为相近（P＞0.05）。A组共16个椎体发生骨水泥渗漏，发生率为28.6%（16/56）；B组13个椎体发生骨水泥渗漏，发生率为23.2%（13/56），组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4所示。

表2 两组患者治疗前后的VAS评分对比（分，±s）

表2 两组患者治疗前后的VAS评分对比（分，±s）

注：与治疗前相比，*P＜0.05

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表3 两组患者治疗前后的ODI指数对比（±s）

表3 两组患者治疗前后的ODI指数对比（±s）

注：与治疗前相比，*P＜0.05

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表4 两组患者的骨水泥渗漏情况对比

3 讨论

OVCF是老年骨质疏松人群的常见病，患者有明显的腰背部疼痛，尤其是活动时加重，显著降低了生活质量。对于OVCF的治疗，既往多采用保守处理，包括卧床休息、支具固定制动，口服止痛药物等，其卧床时间一般不得少于3个月。但老年患者多伴有严重的心肺疾病，长期卧床可导致坠积性肺炎、深静脉血栓、肺栓塞等并发症，且加重了骨质疏松的严重程度[6]。若予以开放性手术内固定治疗，手术创伤大，老年患者的耐受性较差，而且骨质疏松的椎体对螺钉把持力不足，易出现内固定松动、脱落等并发症。近年来，随着PVP技术在脊柱外科的开展，已逐渐成为OVCF治疗的经典方案，其创伤小、可快速缓解疼痛，术后可早期下床活动，有利于患者的快速恢复，在临床中应用广泛。但对于重度OVCF而言，其椎体压缩程度一般在2/3以上，椎体受到严重破坏，且多伴有椎体周围的骨质破坏，使得PVP操作时穿刺困难，术后易发生骨水泥渗漏，既往被列为PVP技术的相对禁忌证[7]。而PKP技术利用球囊扩张成形的优势，有利于重度OVCF伤椎的高度恢复、降低骨水泥渗漏的概率，被逐渐应用于此类患者的治疗。但不可忽视的是，PKP技术的费用显著高于PVP，增加了患者的医疗负担，中下收入人群一般难以承受，限制了该技术的推广应用。

为了解决骨水泥渗漏问题，学者们在骨水泥材料方面进行了大量研究，发现骨水泥的黏度与术后渗漏之间有重要关系。Baroud等[8]利用体外骨水泥渗漏的实验模型进行研究，他们将剂量和黏度不同的骨水泥注入该模型，发现呈面团期高黏度状态的骨水泥在注入椎体时，未发生渗漏现象。Kim[9]、Chen[10]等亦通过临床对比发现，与常规黏度的骨水泥相比，高黏度骨水泥PVP技术的渗漏率显著降低。但处于牙膏状或面团期的PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）骨水泥，其距离固化的时间极短，若术者操作不够熟练，可能导致注射困难。而与之相比，本研究采用的Confidence高黏度骨水泥无液态期，调和后即为高黏度、面团状，且维持时间较长，有充足的时间供术者进行注射操作，在PVP治疗重度OVCF中取得了较好的效果。本研究中，我们对40例56个重度OVCF椎体进行Confidence高黏度骨水泥PVP技术治疗（A组），其治疗后的VAS评分、ODI指数均有显著改善（P＜0.05），与PKP技术（B组）取得了相近的疗效；且在骨水泥渗漏方面，A组仅28.6%，并未明显高于B组（P＞0.05），提示该治疗方案在疗效与安全性方面均有良好的表现，可作为PKP技术的代替性治疗方案。

笔者总结Confidence高黏度骨水泥PVP技术的优点，包括以下方面：①与传统PMMA骨水泥相比，其具有瞬间高黏度、较长的可注射时间、较低的聚合温度等特点，提高了PVP操作的安全性；②其专用的螺旋式加压注射器，可精准地控制骨水泥注入量（每旋转1圈，注入0.3 ml），有效避免了骨水泥注入过多引起渗漏的风险；③专用注射装置与穿刺针之间，有较长的连接导管相连，因此可以在铅板后进行注射操作，阻隔了X射线对人体的辐射损伤；④费用低廉，与之相比，PKP技术的费用是其10-20倍，明显增加了患者的医疗负担。但同时应注意的是，PVP技术在椎体复位方面要逊色于PKP，因此术前的体位复位极为重要，我们在术前以双手重叠放置于骨折椎体在皮肤的投影处，并以适当的力道进行按压，以促使骨折椎体的复位。但施术时应注意，其力度以椎体压缩程度和患者的全身情况、耐受度为准，不得盲目用力，以免过犹不及。同时，无需过于追求骨水泥的填充量，以免注入过多导致渗漏的发生。

[1]李建哲,贾全章.椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的研究进展[J].中国老年学杂志,2015,35(22):6626-6630.

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[3]张辉,高中玉,许财元,等.骨质疏松性椎体压缩骨折椎体成形：漏诊、重度椎体压缩、骨水泥渗漏及再发骨折225例分析[J].中国组织工程研究,2016,20(35):5256-5262.

[4]贺永进,赵博,孙燕,等.经皮椎体后凸成形术对骨质疏松脊柱骨折患者Oswestry评分及影像学指标的影响[J].河北医学,2016,22(6):884-886.

[5]许正伟,贺宝荣,郝定均,等.胸腰椎骨质疏松性骨折经皮椎体成形术后骨水泥渗漏的研究进展[J].中华骨科杂志,2016,36(17):1142-1148.

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[7]唐海,陈浩,王炳强,等.椎体后凸成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中华骨科杂志,2010,30(10):978-983.

[8]Baroud G,Crookshank M,Bohner M.H igh-viscosity cement significantly enhances uniformity of cement filling in vertebroplasty:an experimental model and study on cement leakage[J].Spine,2006,31(22):2562-2568.

[9]Kim KW,Cho KJ,Kim SW,et al.A nation-wide,outpatient-base survey on the pain,disability,and satisfaction of patients wit osteoporotic vertebral compression fractures[J].Asian Spine J,2013,7(4):301-307.

[10]Chen D,An ZQ,Song S,et al.Percutaneous vertebroplasty compared with conservative treatmentin patients with chron painful osteoporotic spinal fractures[J].J Clin Neurosci,2014,21(3):473-477.