一过性髌骨脱位MRI诊断及评估

陈东，张禹，朱友志

（解放军第105医院影像科，安徽 合肥 230031）

一过性髌骨脱位亦称急性滑脱性髌股关节撞击症，是指膝关节急性屈曲外翻时，髌骨在半脱位或脱位过程中，以及在髌骨复位过程中，髌骨内侧面及股骨外髁相互撞击而造成膝关节损伤。常规体格检查及X线常无特异性表现，易发生漏诊，而MRI较能全面评价膝关节损伤程度，本文收集一过性髌骨脱位40例进行分析，以提高认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015-08-2016-09我院收治的135例外伤性膝关节损伤患者MRI图像资料，其中经本院临床证实的40例确诊一过性髌骨脱位，男19例，女21例，年龄12-47岁，中位年龄20岁，其中25岁以下患者32例，占总数的80.0%。左膝22例，右膝18例。除5例患者不能清楚描述损伤过程外，35例患者有不同程度的膝关节屈曲、外翻扭伤病史。临床主要表现为关节肿痛、活动受限、不能屈伸。临床查体40例股骨外侧髁均明显有压痛，34例髌骨内侧缘有局限性压痛，30例浮髌实验阳性（+），15例脱位实验阳性（+）。

1.2 MRI检查

采用SIEMENS 3.0T MR及GE HDxt 1.5T MR。患者取仰卧位，膝关节取伸直位或微屈，采用膝关节表面线圈进行扫描，中心线对准髌骨下缘。采集序列：矢状面 TSE 双回波序列，TR：2500 ms，TE：20 ms、73 ms；矢状面脂肪饱和抑制TSE双回波序列，TR：2510 ms，TE：26 ms、77 ms；冠状面脂肪饱和抑制TSE PDWI序列，TR：2040 ms，TE：25 ms；轴位脂肪饱和抑制 TSE PDWI序列，TR：1980 ms，TE：28 ms。以上序列层厚均为3.5 mm，层间隔0.35 mm，FOV 160 ×160 mm，扫描矩阵 309×320~291×384。

1.3 图像分析

所有患者均由两名放射科主治医师共同商讨进行回顾性阅片，分析和记录髌骨脱位、软骨及骨损伤、半月板损伤及关节韧带损伤情况，意见不一致时再与一名副主任医师商讨。

2 结果

2.1 髌骨脱位

根据文献[1]测量方法，本组40例均在髌骨轴位MRI上行髌骨脱位的测量，髌骨外侧半脱位（髌骨外侧缘中部位于股骨外髁最高点外侧）有15例（37.5%）(图1)，8例病人提供髌骨脱位病史，但轴位MR检查时髌骨位置正常。

2.2 骨及软骨损伤

软骨损伤：位于股骨外侧髁14例，位于髌骨内侧面20例，两者并存14例，MRI表现为软骨肿胀、模糊、变薄。软骨下骨髓水肿：位于股骨外侧髁39例，位于髌骨内侧面33例，两者并存32例，MRI表现斑片状或片状骨髓信号的异常，PDWI呈低信号，T2WI脂肪抑制图像呈高信号（图2、3长箭头）。骨软骨骨折：位于股骨外侧髁面2例，位于髌骨内侧面5例，两者并存5例；MRI表现软骨和/或软骨下骨连续性中断或局部缺损（图2黑箭头），4例关节囊内见游离软骨或软骨下骨碎片影（图5黑箭头）。

2.3 韧带损伤

参照目前国内外学者韧带损伤的病理表现及MRI分级标准[2]，将髌骨内侧支持带损伤分为3度：I度为支持带周围水肿、出血及炎性渗出性改变，韧带无明显撕裂或断裂，MRI表现为支持带肿胀、边缘模糊，形态连续。II度为支持带部分纤维撕裂或断裂，出血及水肿使支持带和周围脂肪间隙不清，MRI表现支持带断续或变细，其间及周围弥漫条带样高信号改变；III度为支持带纤维完全断裂，MRI表现为支持带连续性中断，形态模糊不清，其内信号弥漫性增高（图4、5、6长箭头）。本组I度损伤11例，II度18例，III度11例。

本组3例患者合并内侧副韧带损伤。2例患者合并前交叉韧带损伤。1例合并后交叉韧带损伤。

2.4 其 他

本组有3例患者合并半月板撕裂，其中2例为外侧半月板后角撕裂，1例为内侧半月板后角撕裂。40例患者均有不同程度关节腔积液，其中含血性及脂肪成分为13例。

图1 PDWI轴位脂肪抑制图像示髌骨向外侧半脱位

图2 -3 同一患者T2WI矢状位及PDWI冠状位脂肪抑制图像示髌骨下部软骨局部缺如；股骨外髁外侧面软骨下骨髓水肿，骨皮质不连续，可见局限性凹陷（长箭头）

3 讨论

3.1 一过性髌骨脱位发病机制

本病常见于青少年，多有明显的外伤史，大多数患者就诊检查时，髌骨脱位后常有不同程度的复位[3-4]。虽然大部分患者行MRI检查时髌骨基本复位，但特征部位（股骨外侧髁前外侧面和/或髌骨内下侧面）骨髓水肿提示髌骨曾经脱位。本组研究中，高达97.5%的病人出现股骨外侧髁的骨髓水肿，髌骨内下面骨髓水肿为82.5%，两者并存者为80%。

图4 PDWI轴位脂肪抑制图像示髌内侧支持带髌骨端损伤、肿胀（长箭头），髌骨内缘及股骨外侧髁骨髓水肿，髌骨内缘关节软骨肿胀

图5 PDWI轴位脂肪抑制图像示髌内侧支持带股骨端松弛、损伤（长箭头），髌骨向外侧半脱位，关节腔内见中等信号软骨碎片（黑箭头），股骨外侧髁骨髓水肿

图6 PDWI轴位脂肪抑制图像示髌内侧支持带断裂、肿胀（长箭头），股骨外侧髁骨髓水肿，骨皮质局限性凹陷

3.2 影像学表现

普通X线检查可以发现髌骨脱位或半脱位，常不能明确骨软骨损伤具体位置。CT检查敏感性高于X线，可以观察髌骨脱位、骨折情况，但CT同样不能观察关节软骨的损伤，不能评价髌内侧支持带损伤的情况。MRI对一过性髌骨脱位具有较高的临床价值，MRI具有良好的软组织分辨率及多方位成像的特点，可以清楚显示膝关节骨髓水肿[4]、骨软骨损伤及骨折的部位、大小、程度，关节腔内游离体的位置、大小，内侧支持带撕裂、髌骨半脱位、关节腔积液等其他损伤。

MRI表现为特定部位（股骨外侧髁前外侧面和/或髌骨内下侧面）骨挫伤、骨软骨损伤、骨折及髌骨内侧支持带损伤。一般撞击较轻时，骨髓水肿局限性于股骨外髁处，距离正常关节面有一定距离，软骨下低信号线及软骨信号正常时，提示骨挫伤。当两者发生强烈撞击时，MRI显示股骨外髁软骨不同程度变薄、模糊、信号不均，如软骨下低信号线尚连续，多提示骨软骨损伤；当股骨外髁骨髓水肿的范围累及骨皮质，甚至软骨下低信号线连续性中断或骨皮质局限性凹陷时，则提示骨软骨骨折[5]。部分骨软骨骨折患者关节腔内可见游离的骨片信号，其位置不定。在本组研究中，骨软骨损伤、骨折大多发生在髌骨内下侧面，而股骨外侧髁软骨损伤、骨折相对较少发生。可能是因为髌骨软骨的损伤发生在脱位及复位两个阶段，而股骨外侧髁损伤仅发生在脱位阶段；此外股骨外侧髁关节软骨薄，其承受撞击的能力强于髌骨等原因。

内侧髌股韧带对限制髌骨外移起决定性作用。MR轴位可以很好显示内侧髌股韧带。内侧髌股韧带急性损伤主要发生在其股骨端，其次是髌骨端。MRI表现为形态异常及信号增高，形态异常表现为整个韧带纤维束的增粗或连续性中断，支持带变形、扭曲、边缘模糊；信号异常主要表现是T2WI上信号明显增高[6]。本组研究中，所有患者均有不同程度髌内侧支持带损伤，其中有37.5%的患者扫描时髌骨仍处于半脱位状态，均伴有II级以上髌骨内侧支持带的损伤。髌内侧支持带损伤的程度、位置，对临床评估髌股关节稳定性及手术方案的选择，具有重要意义。

[1]高凤国，郑卓肇，尚瑶，等.急性髌骨外侧脱位的MRI分析[J].临床放射学杂志，2009,28:1272-1275.

[2]Schweitzer ME，Tran D，Deely DM，et al.Medial collateral liganment injuries:evaluation of multiple signs，prevalence and location of as-sociated bone bruises，and assessment with MR imaging[J].Radiology，1995,194:825-829.

[3]张金华，杨小庆，孟宪平，等.髌骨内外侧支持带损伤MRI表现初步研究[J].中国医学影像学杂志,2011,19(6):450-454.

[4]郑娟，李国平，肖左功，等.急性髌骨脱位后骨软骨骨折的MRI表现[J].中国运动医学杂志,2011,30（10）：199-904.

[5]孙英彩.崔建岭,张英泽,等.青少年急性单纯膝关节软骨骨折的MRI表现[J].中华放射学杂志,2007,41（12）：1304-1308.

[6]郑雷,刘禄明,孙百胜，等.急性创伤性髌股外侧脱位后内侧髌股韧带和股骨外侧髁关节软骨损伤的MRI分析[J].临床放射学杂志,2012,31(9):1306-1311.