不同麻醉方式在合并肝硬化产妇剖宫产术中的效果观察

姜 勇

青海省西宁市第三人民医院(810005)

肝硬化作为临床较为常见的一种进行性、弥漫性、慢性肝病，流行病学调查发现近几年已成为仅次于恶性肿瘤及心脑血管病的重大疾病，妊娠合并肝硬化较为少见，约占肝硬化总数的0.2%，可能与营养障碍、代谢障碍、胆汁淤积、循环障碍等因素密切相关[1]。目前，临床对肝硬化产妇终止妊娠首选剖宫产，而行剖宫产术时对麻醉方式、麻醉药物均存在严格要求，需麻醉医师全面且准确评估麻醉方式及药量对母婴的影响[2]。有报道称接受全身麻醉的产妇死亡率较椎管内麻醉高，气管内插管反应等刺激均会诱发血压骤增，引起心脑血管意外、胎儿宫内窘迫及窒息等风险，故而肝硬化产妇麻醉方式首选单次腰麻[3-4]。目前关于肝硬化产妇剖宫产术中单次腰麻与全身麻醉的对照研究报道甚少，基于此，本文探究上述两种麻醉方式在合并肝硬化产妇剖宫产术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年1月-2018年1月本院收治的112例择期拟行剖宫产术的肝炎后肝硬化产妇。纳入标准：①符合《肝硬化中西医结合诊疗共识》[5]相关诊断标准，均经影像学、内镜及实验室等检查确诊为肝硬化；②年龄≥22岁，单胎妊娠；③对本研究知情且签署同意书。排除标准：①合并严重心、肺、肾及内分泌、造血系统等原发性疾病及精神疾患；②伴顽固性腹水及严重肝肾综合征、肝性脑病、上消化道出血、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症；③伴原发性肝癌及其他肝内占位病变；④存在单次腰麻、全身麻醉禁忌证。本研究获本院医学伦理委员会批准。按照血小板计数(PLT)分为两组，观察组单次腰麻，对照组全身麻醉。

1.2 麻醉方法

1.2.1对照组(PLT<50×109/L)产妇入室后均常规吸氧，持续监测血压、心电图、动脉血氧饱和度(SaO2)等指标，采用20号套管针行外周静脉开放，静注复方乳酸钠500ml。消毒、铺巾后，采用2%利多卡因10ml皮下浸润麻醉，静注丙泊酚1.5mg/kg(总量<100mg)。待产妇入睡后行剖宫产，纯氧面罩通气，静注顺式阿曲库铵0.2mg/kg﹢咪达唑仑0.06 mg/kg+丙泊酚1.5mg/kg+舒芬太尼0.2μg/kg，诱导后予以气管插管。连接麻醉机，控制呼吸。术中，行瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1持续泵入，并予以靶浓度控制输注丙泊酚(2～4μg/ml)维持麻醉，BIS值维持40～60，间断静注顺式阿曲库铵0.06mg/kg，维持麻醉至手术结束。

1.2.2观察组(PLT≥50×109/L)产妇予以单次腰麻。产妇左侧卧位，采用笔尖式腰麻针L3～4间隙穿刺。空针内压力消失后停止进针，插入25G蛛网膜下腔阻滞麻醉针至溢出脑脊液后一次性注入罗哌卡因10～15mg，完毕后拔出麻醉针观察针内无血流出，取平卧位，维持麻醉平面T8以下。血压异常下降者予以麻黄碱10～15mg对症处理。

1.3观察指标

①产妇及新生儿相关指标，手术时间、术中出血量、新生儿出生体重、住院天数；②肝功能情况，采用AU5800系列全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)及德国DILAB试剂，分别于麻醉前(T0)、诱导后2h(T1)及术后1d(T2) 行肝功能检测，包括白蛋白(ALB)、丙氨酸转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、碱性磷酸酶(ALP)；③新生儿Apgar评分，参照《新生儿窒息诊断和分度标准建议》[6]，记录新生儿出生后1、5min的Apgar评分，8～10分正常、4～7分轻度窒息、0～3分重度窒息。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较

共纳入产妇112例，两组产妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组手术及新生儿情况比较

观察组手术时间、术中出血量、新生儿出生体重及住院天数与对照组比较未见差异(P>0.05)，见表2。

表1 两组产妇一般资料比较

表2 两组手术及新生儿情况比较±s)

2.3 两组肝功能情况比较

麻醉前两组肝功能指标无差异(P>0.05)。麻醉诱导后2h，观察组ALB水平低于对照组(P<0.05)，ALT、TBIL、ALP水平两组无差异(P>0.05)；术后1d，观察组ALB水平低于对照组、ALT水平高于对照组(均P<0.05)，其他指标较对照组无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组产妇肝功能情况比较±s)

组 别TBIL(μmol/L) T0 T1 T2 ALP(IU/L) T0 T1 T2 观察组(n=56)13.3±2.514.2±3.013.7±3.886.3±9.980.6±11.5①82.9±14.8①对照组(n=56)14.0±1.614.4±1.912.6±3.0①②89.5±10.480.3±10.9①81.8±9.6①t1.6350.4061.7411.6840.1130.503P0.1050.6850.0850.0950.9100.616

①与同组T0比较②与同组T1比较P<0.05

2.4 两组新生儿Apgar评分情况比较

新生儿出生后1min内，重度窒息率观察组低于对照组(P<0.05)；新生儿出生后5min内，新生儿窒息发生率两组比较无差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组新生儿Apgar评分情况比较[例(%)]

①与同组<6分比较②与同组6～8分比较P<0.05

3 讨论

全身麻醉虽具有麻醉诱导迅速、起效快、循环功能平稳、气道管理易于控制、麻醉效果较好等优势，但气管内插管及拔管均可产生应激反应，影响产妇血流动力学，可能会出现术后呼吸系统并发症、返流误吸等；同时全身麻醉使用的麻醉性镇静镇痛药物，易通过胎盘引发胎儿呼吸抑制，故国内外剖宫产手术麻醉首推椎管内麻醉[7]。由于肝硬化产妇肝脏合成功能差，凝血因子生长与合成受抑，凝血因子缺乏，门脉高压引起脾血液回流受阻，脾淤血肿大，导致功能亢进，容易出现血小板减少[8]。有报道称合并肝硬化产妇实施椎管内麻醉，有可能会引起血管损伤，导致硬膜外血肿，甚至出现脊髓受压，出现截瘫风险。一般认为，伴有凝血功能障碍，尤其PLT<50×109/L则选择全身麻醉[9]。

本研究结果显示，手术时间、术中出血量、新生儿出生体重及住院时间两组均无统计学差异，提示剖宫产手术麻醉类型对手术时间、出血等未产生影响。肝硬化产妇由于自身凝血功能异常，故产后出血风险较高。何镭[10]等对740例无严重并发症及合并症行剖宫产的正常孕妇进行研究，发现术中出血量为(193±38)ml，而本文中肝硬化产妇术中出血量高于此近2倍。可见，肝硬化产妇剖宫产术中出血量更多，一旦麻醉管理不当易引起循环灌注不足，甚至出现失血性休克。有研究认为[11]，全身麻醉对血流动力学的影响相对较小，及时有效控制并调节其对中枢神经系统的抑制程度，能维持机体正常循环。从此方面考虑，全身麻醉可能优于单次腰麻。

一般情况下，麻醉诱导后至胎儿娩出时间<10～15min，子宫切开至胎儿娩出时间<3min，减少镇静药对胎儿的不利影响。本文中，使用以丙泊酚、舒芬太尼为主的麻醉药物诱导全麻，因其具有起效快、代谢迅速、清醒半衰期短、血药浓度下降快、苏醒完全等优势，再加上未大剂量使用，新生儿出生后1min内，观察组重度窒息发生率低于对照组，证实全身麻醉对胎儿产生了明显抑制作用，可能与麻醉诱导后至胎儿娩出时间有关。此外，观察组麻醉诱导后2h及术后1d的ALB水平明显低于对照组，术后1d ALT水平明显高于对照组，表明单次腰麻可能对肝功能的负面影响较大。有报道称剖宫产术后肝功能影响因素较多，包括创伤大小、术前肝功能状况、术中血流动力学改变、麻醉药物等[12-13]。本研究单次腰麻对肝硬化产妇肝功能的影响较全身麻醉大，可能是腰麻后血压下降明显，引起肝脏一过性缺血，加重了肝功能损伤。通常情况下，正常肝脏组织具有较强的再生及储备能力，短暂缺血基本不会诱发肝功能损伤。但若肝脏出现纤维化，则肝组织储备能力较差，对肝脏缺血较为敏感[14-15]。故笔者认为，妊娠合并肝硬化产妇，若PLT>50×109/L，无既往出血史，凝血四项正常时可实施单次腰麻，较全身麻醉效果好；若产妇血小板减少，存在严重凝血功能障碍，不适合常规麻醉，则选择全身麻醉相对较为安全。而对于妊娠期高血压疾病、椎管内麻醉有禁忌证、子痫昏迷及胎儿出现严重宫内窘迫等高危产妇行剖宫产术时，仍首选全身麻醉[16]。

本研究虽证实合并肝硬化产妇剖宫产术中麻醉方式的选择至关重要，但由于本文样本量偏小，观察时间较短，未能观察到两种麻醉方式的不良反应及对肾功能、免疫功能的影响。王浩[17]等研究认为，合理掌控好全身麻醉静脉给药时机及用药剂量，尽可能于麻醉诱导后10min内将胎儿娩出，能减少麻醉药物对胎儿的影响，一般不会引起呼吸抑制，其具体机制尚需进一步研究证实。

综上，合并肝硬化产妇剖宫产术中应充分权衡利弊，根据实际情况合理选择麻醉方式及麻醉用药，确保母婴安全。