孕前LCC治疗宫颈机能不全的多因素疗效分析

张 瑜，朱前勇，赵洪伟，郭楠楠1，

(1.新乡医学院，河南 新乡 453000；2.解放军第153中心医院妇产科，河南 郑州 450042)

宫颈机能不全(cervical incompetence，CIC)被定义为“由于宫颈结构或功能性缺陷使宫内妊娠不能维持至足月的无能状态”[1]。主要表现为中晚期流产及早产，重复流产者发生率为10%～15%[2]。腹腔镜下宫颈环扎术(laparoscopic cervical cerclage，LCC)作为解决宫颈机能不全的一种手段，因手术创伤小，环扎位置精确而广泛应用。但LCC多用于不适宜经阴道环扎或者经阴道环扎反复失败的患者，能否作为CIC患者首选仍存在争议。本文收集新乡医学院行孕前LCC且已知妊娠结局的61例临床资料，观察足月分娩情况并分析相关影响因素，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年6月至2014年12月于解放军第153中心医院行LCC并已知妊娠结局、临床资料完整的宫颈机能不全患者61例，其中3例未分娩活胎的病例(2例分别在孕20、24周胎死宫内，1例在孕26周自然流产)未进行对比分析。58例分娩活胎的临床资料根据分娩孕周分组：分娩孕周≥37周的足月儿(A组)37例；分娩孕周<37周的早产存活儿(B组)21例。手术及研究在患者及家属知情同意下进行，并获得本院医学伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①手术时机为孕前2～3个月；②有不明原因的晚期流产史或早产史；③术前超声检查宫颈管长度<2.5cm或8号Hegar宫颈扩张器可无阻力通过。排除标准：①畸形子宫、纵膈子宫等；②子宫内膜异位症、腺肌症、子宫肌瘤等妇科疾病；③感染、免疫、内分泌等因素造成的妊娠中晚期流产或早产。

1.3手术方法

具体步骤[3]为①手术准备：准备腹腔镜器械,取膀胱截石位，选脐部、下腹两侧3个点穿刺。②手术操作：置举宫器上推子宫，切开膀胱腹膜返折，推开膀胱，暴露子宫峡部及两侧子宫动静脉。缝针由弯变直，在两侧子宫峡部外缘由前向后进针，在子宫动脉与子宫骶骨韧带间出针。③宫腔镜检查：确保环扎带未穿过宫颈管腔后在子宫峡部后方打结，打结紧张度以通过宫颈管6.50mm 扩条为适宜。④术后准备：术后24h内预防感染，术后1d复查血常规。

1.4观察指标

观察患者的年龄、流产史、早产史、宫颈手术史、宫颈管长度、宫口大小、多胎妊娠史、合并妊娠期疾病史，行单因素及多因素对比分析。

1.5统计学方法

用SPSS 16.0 统计学软件进行分析，单因素分析：计数资料以例数(百分比)表示，用χ2检验比较；多因素分析采用非条件Logistic回归分析。当P<0.05时表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1 LCC术后妊娠结局的单因素分析

在61例接受手术且已知妊娠结局的临床资料中，新生儿存活58例，足月分娩37例，新生儿存活率为95.00%(58/61)，足月分娩率为63.80%(37/58)。单因素分析发现，患者宫颈长度、宫口大小、多胎妊娠、合并妊娠期疾病影响LCC术后足月分娩结局(P<0.05)，见表1。

2.2 LCC术后妊娠结局的多因素Logistic回归分析

将有显著差异的单因素进行Logistic 回归分析发现，宫颈长度、宫口开大是影响预防性LCC术后足月分娩的独立因素(P<0.05)，多胎妊娠、合并妊娠期疾病未纳入回归方程中，见表2。

表1 LCC术后妊娠结局的单因素分析

Table 1 Univariate analysis of pregnancy outcomes after LCC

表2 LCC术后妊娠结局的多因素Logistic回归分析

3讨论

3.1 LCC的临床疗效及优劣势

目前，临床上CIC主要治疗方式是手术，分为经阴道宫颈环扎术和腹式宫颈环扎术。经阴道宫颈环扎术环扎位置不易控制、宫内感染风险大、受限于宫颈条件，成功率低至40%～60%[4]。LCC的优势体现在创伤小、术后恢复快，且可精准环扎宫颈内口。2016年郭燕子等[5]研究发现：与阴道环扎术相比，LCC可以更有效地延长孕周，改善新生儿的预后。同时，王清等[6]发现，在非孕期和早孕期行LCC同样是安全有效的，并不增加其并发症的发生。本文收集61例孕前接受LCC的CIC患者，58例得到成活新生儿，37周以后足月分娩的37例，新生儿存活率为95.00%，足月分娩率为63.80%。此外，Yao等[7]分析发现，LCC术后成活新生儿平均体重为2 406.80g，出生后1min Apgar评分均达到5分以上，5min Apgar评分达到8分以上，新生儿预后良好。

LCC虽然能有效改善妊娠结局，但也有研究表明术后有可能出现环扎带侵蚀、脓肿形成，增加盆腔感染的机会[8]。该研究术后未存活的3例中有2例胎死宫内，1例胎膜早破，不能继续妊娠，必须在腹腔镜下或腹部切口下拆除环扎带，从阴道分娩死胎，增加病人的痛苦。

3.2 LCC术后足月分娩的影响因素

孕前LCC是针对有流产或早产史的宫颈机能不全患者，在尚未发生下次流产或早产前提前环扎宫颈内口，增加宫颈管张力，防止宫颈口扩张，从而保证未来能够正常妊娠。

本次研究中，58例分娩存活新生儿，分娩孕周不同，发现宫颈长度及宫口大小是影响足月分娩率的独立因素。Tsiartas等[9]研究发现宫颈长度是预测早产的敏感指标，可以预测孕妇早产的几率。Berghella等[10]研究发现宫颈长度小于2.50cm的孕妇发生早产的概率是宫颈长度大于2.50cm的孕妇的3.33倍。此外，多因素回归分析发现：宫颈长度是足月分娩的保护因素，宫颈越长，足月分娩的可能性越大。因此，对于宫颈小于2.50cm的患者， LCC术后需要加强管理，避免过度运动，减轻宫颈负担，在孕晚期适当静滴宫缩抑制剂，减少早产发生率。对于CIC患者，宫颈的缩短常伴有宫口不同程度的开大。此次研究发现：21例不足月分娩患者中有18例宫口大于0.80cm，宫口的开大使宫颈弹性纤维等减少，宫口扩张松弛，承重能力差，是影响环扎术后早产的危险因素。

此外，本研究单因素分析多胎妊娠、妊娠期高血压、糖尿病等妊娠期疾病与术后足月分娩有关(P<0.05)，但多因素分析并未显示多胎妊娠、妊娠期疾病是影响足月妊娠的独立因素(P<0.05)，分析可能与样本量小和分析偏倚有关。

虽然研究存在不足之处，但结果对术后分娩情况提供一定的参考价值。LCC术后能否足月分娩与宫颈长度和宫口大小密切相关。宫颈越短，宫口越大，术后足月分娩率就越低，这尤其对于临床指征不明确的宫颈机能不全患者预测早产、评估风险并及时处理有一定的指导意义。

[1]Oxlund B S,Ørtoft G,Brüel A,etal.Cervical collagen and biomechanical strength in non-pregnant women with a history of cervical insufficiency[J].Reprod Biol Endocrinol,2010,8:92.

[2]Norwitz E R,Belfort M A,Saade G R,etal.Obstetric clinical algorithms: management and evidence[M].Oxford:Wiley-Blackwell,2010:76-77.

[3]姚书忠,姜红叶.腹腔镜下子宫峡部环扎术[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(2):102-105.

[4]Brown R,Gagnon R,Delisle M F,etal.Cervical insufficiency and cervical cerclage[J].J Obstet Gynaecol Can,2013,35(12):1115-1127.

[5]郭燕子,何锋云.腹腔镜下宫颈环扎术对宫颈机能不全患者的治疗效果及对妊娠结局的影响[J]. 医学综述,2016,22(14): 2869-2871.

[6]王清,姚书忠.腹腔镜下宫颈环扎治疗非孕及早孕期宫颈机能不全的临床研究[J].临床合理用药杂志,2016,9(8):19-20.

[7]Yao S Z,Guo J L.Preventive cervical cerclage in patients with cervical insufficiency:a multicntre cohort study[J].J Minim Invasive Gynecol,2016,23(7 Suppl):S55.

[8]Ades A,Dobromilsky K C,Cheung K T,etal.Transabdominal cervical cerclage:laparoscopy versus laparotomy[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(6):968-973.

[9]Tsiartas P,Holst R M,Wennerholm U B,etal.Prediction of spontaneous preterm delivery in women with threatened preterm labour: a prospective cohort study of multiple proteins in maternal serum[J].BJOG,2012,119(7):866-873.

[10]Berghella V.Universal cervical length screening for prediction and prevention of preterm birth[J].Obstet Gynecol Surv,2012,67(10):653-658.