延续性护理对乳腺癌病人焦虑抑郁及生活质量影响的系统评价

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在我国，乳腺癌是女性最主要的恶性肿瘤之一，其发病率居城乡女性之首，严重危害居民生命健康[1]。随着医疗水平的提高以及放疗、化疗、激素治疗等措施的不断完善，癌症病人总体死亡率有所下降，但癌症的长期存在会使病人产生抑郁、焦虑等问题[2]，进而导致躯体功能、总体满意度和人际交往能力下降，使病人整体生活质量下降[3]。延续性护理模式可以改善乳腺癌病人的抑郁症状，提高其生活质量。美国老年协会将延续性护理定义为[4]：通过一系列的行为设计以确保病人在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)或同一健康照护场所(如医院的不同科室)给予不同水平的协作性和连续性的护理。延续性护理通常是指从医院到家庭的延续，包括医院制订的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续随访与指导[5]。目前，延续性护理在糖尿病、高血压以及一些老年慢性疾病中广泛应用并取得了良好效果，但该措施是否能提高乳腺癌病人的生命质量，国内外仍存在争议[6-8]。本研究通过对提高乳腺癌病人生命质量及负性情绪的研究进行系统评价，以期为乳腺癌病人的延续性护理干预提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型

公开发表的乳腺癌病人延续性护理的随机对照试验(RCT)。

1.1.2 研究对象

均为病理学明确诊断为乳腺癌的18岁以上病人，其种族、性别、国籍不限，但剔除过去或现在伴有其他疾病、存在语言交流障碍或无法进行随访者。

1.1.3 干预措施

对照组给予常规护理和常规随访；试验组除给予常规护理外，出院后通过QQ、微信、短信、电子邮件、信件、家访、电话访问等方式对病人实施延续性护理。

1.1.4 结局指标

乳腺癌病人的焦虑、抑郁和生活质量。①抑郁：采用抑郁自评量表(SDS)、症状自评量表(SCL-90)、流行病学调查用抑郁自评量表(CES-D)、心情-心境状态量表中的抑郁情绪自评量表(POMS)进行评价；②焦虑：采用事件影响量表(IES)、焦虑自评量表(SAS)、症状自评量表(SCL-90)、心情-心境状态量表中的焦虑情绪自评量表(POMS)进行评价；③生活质量：采用肿瘤病人生活质量评分试行草案、特质应对方式问卷(TCSQ)、乳腺癌患者生活质量测定量表(FACT-B)、SF-36 生存质量量表、生活质量核心问卷(QLQ-C30)进行评价。

1.1.5 排除标准

①重复发表的文献；②原始研究中样本量太少,存在偏倚的文献；③一稿多投、数据不全、误差较大或无法获取全文的文献。

1.2 检索方法

检索从建库至2017年3月公开发表的中英文随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，不包括未公开发表的文献。选用的数据库包括：中国知网(CNKI)、万方、维普、中国生物医学数据库(CBM)、谷歌学术、PubMed、Cochrane Library、Web of Science 等中英文数据库。另外，本研究还通过“滚雪球”的方式手工检索纳入文献后的相关参考文献，检索时采用主题词和自由词相结合的方式，以保证文献的查准、查全。所采用的中文检索词包括：延续性护理、连续性护理、院外护理、电话随访、网络干预、家庭访视；乳腺癌、乳腺肿瘤；抑郁、焦虑、生活质量、生命质量、生存质量；随机对照试验、随机*；英文检索词包括:continuity of care、transitional care、continuous nursing、nursing care outside hospital、telephone follow-up*、network support；breast cancer、breast carcinoma、mammary cancer；depression、anxiety；quality of life；randomized controlled trials、randomized。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者根据预先制定的纳入和排除标准筛选文献，分别独立阅读文献题目和摘要，排除明显不合格文献，对可能合格的文献仔细阅读全文后决定是否纳入。2名研究者就纳入的不同文献进行讨论，如有分歧须由第3方判断决定。研究者资料提取的内容包括作者姓名、国家、研究对象、常规护理样本量、延续性护理方式及样本量、干预时间、随访时间、测量工具和结局指标。

1.4 质量评价

由2名研究员按照Cochrane Library手册的评价标准[9]，分别独立完成文献的质量评鉴。如果研究完全满足标准，则发生各种偏倚的可能性小，其质量等级为A；若部分满足标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；如果完全不满足标准，发生偏倚的可能性较高，其质量等级为C，这类文献应予以排除。在2名研究者完成独立评价后，对评价结果进行讨论，若存在分歧，则有第3方判断决定。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。如果文献使用相同的测量工具，则采用加权均数方(WMD)分析，若使用不同的测量工具，则采用标准化均方差(SMD)进行分析。所有的分析均计算95%可信区间(95%CI)。通过χ2确定各试验间是否存在研究异质性，若各研究间异质性较小(P≥0.1，I2<50%)，则选用固定效应模型进行Meta分析，若异质性较大(P<0.1，I2≥50%)则采用随机效应模型进行Meta分析；若无法判断异质性来源，则放弃Meta分析，采用描述性研究。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库初次检索获得文献3 237篇，其中中文文献2 430篇，英文文献807篇，经EndnoteX7软件去除重复文献657篇；再通过阅读题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献2444篇，初步纳入136篇文献；获取全文(有2篇文献无法获得全文)，通过阅读全文进一步筛选，再次剔除不符合纳入标准的文献126篇，通过“滚雪球”方式，增加文献1篇，最后纳入9篇[8,10-17]，其中，中文文献5篇，英文文献4篇，共1 410例乳腺癌病人。文献筛选流程见图1。纳入研究的基本特征见表2。按照Cochrane手册标准对研究进行方法学质量评价，文献质量全为B级，详见表1。

图1 文献筛选流程及结果

纳入研究随机分配隐藏研究对象及实施者盲法测评者盲法数据的完整性选择性报告研究结果其他偏倚李晓瑾2016[10]是 不清楚否 不清楚是 是不清楚黄丽云2015[11]不清楚不清楚否 不清楚是 是不清楚叶桦2015[12]是 不清楚不清楚不清楚不清楚是不清楚White2014[13]不清楚不清楚否 否 是 是不清楚Ashing2014[14]是 是 不清楚否 是 是不清楚王莹2012[15]是 不清楚否 不清楚不清楚是不清楚Hoffman2012[16]是 不清楚否 是 是 是不清楚宋淑芬2009[17]不清楚不清楚否 否 是 是不清楚Sandgren2003[8]不清楚不清楚不清楚不清楚是 是不清楚

2.2 Meta分析结果

2.2.1 抑郁情绪

5项研究[8,11,14,16-17]对乳腺癌病人的抑郁情绪进行报道，各研究间存在异质性(I2=82%,P=0.000 2)，采用随机效应模型进行分析。结果显示：延续性护理组与常规护理组相比，差异无统计学意义(P=0.11)。见图2。

表2 纳入研究的基本特征

图2 两组乳腺癌病人抑郁情绪的Meta分析

2.2.2 焦虑情绪

6项研究[8,11,13,15-17]对乳腺癌病人的焦虑情绪进行了报道，各研究间存在异质性(I2=97%,P<0.000 01)，采用随机效应模型进行分析。结果显示：延续性护理组与常规护理组相比，差异有统计学意义(P=0.000 3)。见图3。

图3 两组乳腺癌病人焦虑情绪的Meta分析

2.2.3 生活质量

7项研究[8,10-12,15-17]对乳腺癌病人的生活质量进行了报道，其中1项研究[15]仅报道了调查表子条目数据，无法合并，不能纳入Meta分析，其余各研究间异质性较大(I2=84%，P<0.000 01)，采用随机效应模型进行分析，结果显示：延续性护理组生活质量改善优于常规护理组，差异有统计学意义[SMD=-0.70,95%CI(-1.03,-0.37),P<0.000 1]。详见图4。

图4 两组乳腺癌病人生活质量情况的Meta分析

王莹[15]在研究中采用肿瘤病人生活质量评分试行草案进行生活质量评估，结果表明延续性护理组乳腺癌病人在食欲、精神、睡眠、家庭理解和配合、病人自己对癌症的认识、日常生活活动方面与常规护理组相比，差异有统计学意义(均P<0.01)，表明延续性护理可以提高乳腺癌病人的生活质量。

2.3 发表偏倚

以生活质量作为结局指标绘制漏斗图，观察7篇文献的发表偏倚，结果显示：大部分研究集中于倒置漏斗图的中上部，基本呈不对称分布，存在发表偏倚。见图5。

图5 以生活质量为结局指标的漏斗图

3 讨论

3.1 延续性护理可以改善乳腺癌病人的焦虑情绪

接受手术治疗的乳腺癌病人由于形体破坏，病人容易出现紧张、抑郁、悲观、焦虑等负性情绪，有研究指出：9%～34%的乳腺癌病人存在肿瘤复发恐惧(fear of cancer recurrence,FCR),这些不良情绪不仅影响病人手术效果，而且影响病人身心康复[18-19]。对病人焦虑情绪进行分析，结果显示：延续性护理可以改善乳腺癌病人的焦虑情绪，差异有统计学意义(P<0.05)。

但其中1个研究[8]采用流行病学调查用情绪状态量表时，延续性护理并未显示其改善乳腺癌病人的抑郁、焦虑情绪。造成结果出现差异的原因可能是：①地域文化的差异，不同种族的人群即使使用相同的量表同样会出现差异；②对乳腺癌病人的干预手段单一，只进行了连续5周，每次30 min的电话随访，未结合家庭访视、健康教育、心理支持等其他延续性护理手段；③干预时间太短，只随访了3个月，延续性护理的远期效果得不到体现。因此，在研究过程中，干预时间和结局指标的选择也应考虑在内，延续性护理模式在我国的应用需进一步探讨。在临床常规护理中，护理人员一般都是在病人住院期间对病人进行健康教育、心理支持，有的还仅仅是流于形式；而延续性护理不仅是在住院期间对病人进行护理，更多的是强调病人出院以后根据病人的需求和个人情况与病人保持一种持续的治疗性关系，主要包括信息的延续，管理的延续和关系的延续[20]。

3.2 延续性护理可以提高病人的生活质量

研究结果显示：延续性护理组与常规护理组相比，乳腺癌病人的生活质量得到提高。发展延续性护理的初衷是“让病人拥有一个私人照顾者”“以病人为中心”[21]之后转变为让病人过去和现在的照护“相关联”和“协调不间断”[22]。通过护患之间的交流、协调、合作来避免照护行为的终止，最终目的是使病人出院后仍得到持续的健康服务，降低疾病复发率、病人再入院率，节省医疗费用[23-24]，提高病人生命质量[25]。生活质量的测量常常需评估病人多个方面，如生理维度、情感维度、社会维度、功能维度等，而各维度下还有多个分支条目如食欲减退、气短、便秘、腹泻、疲乏失眠等[26]，需要研究者在以后分析当中进行具体细化。

3.3 本研究的局限性

①由于受到语种的限制，只纳入了9篇公开发表的中英文文献，样本量少，可能存在发表偏倚；②本研究纳入的9篇文献中，都提到了“随机”二字，但是随机序列如何产生，病人如何具体分组没有详细描述，其分组方法是否可靠值得商榷[27]；③仅有1项研究描述了分配隐藏，在盲法使用方面，也只有1篇文献进行了报道；④由于评价乳腺癌病人焦虑、抑郁情绪和生活质量的量表种类较多，且评分标准不一，使得数据不能全部纳入分析，进一步导致纳入研究的文献数量减少。

综上所述，延续性护理在总体上可以改善病人的焦虑情绪，提高其生活质量。医护人员应根据病人不同情况，采用不同量表，制定个体化随访方案和实施计划。今后仍需更多大样本、多中心的随机对照试验，以得到更加严谨有效的研究结果来验证延续性护理对改善乳腺癌病人焦虑抑郁情绪和生活质量的有效性。

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