五行音乐疗法改善肿瘤病人生存质量及负性情绪研究的方法学及报告质量评价

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肿瘤已成为危害人类健康的主要疾病，到2020年全球每年新增肿瘤病人预计达1 500万[1]，我国每年新发肿瘤病人约180万。但随着早诊断、早治疗原则及联合治疗方式的推广应用，肿瘤病人生存率明显上升、生存时间逐渐延长，且在生物-心理-社会医学模式的引导下，现代医学关于肿瘤的研究逐步由攻克肿瘤转移转为关注肿瘤病人本身[2-3]。肿瘤病人由于肿瘤病情趋重或放疗、化疗副作用的影响，往往承受着生理、心理、社会等方面的压力，导致心理应激反应，诱发负性情绪。彭娟等[4]调查显示：肿瘤病人抑郁发生率为86%，远高于普通内科病人。负性情绪的产生极大地影响了病人对肿瘤的应对能力、治疗积极性，降低了病人的生存质量及生存期，其对治疗和预后的不良影响已成为公共卫生问题。有效管理和积极干预癌症病人的生存质量及负性情绪对癌症病人的护理有着重要的现实意义[5]。NCCN专家组推荐，在癌症病人经历心理痛苦时可采用有放松协调作用的补充替代疗法，如音乐疗法、冥想、放松想象等[6]。其中，音乐疗法因可操作性强、安全性高、疗效肯定，在癌症病人心理问题中的应用较为广泛[7]。五行音乐疗法是我国传统医学的一种治疗手段，其以阴阳五行学说为理论核心，以五音通五脏的共振为原理，在中医辨证施治思想指导下，将角、徵、宫、商、羽5种调式分别与五脏、七情五志相对应，达到调节身心的目的。近年来，国内五行音乐疗法相关研究逐渐增多，但其对于肿瘤病人生存质量和负性情绪疗效的研究报告尚缺乏全面评价。本研究旨在通过国际标准的研究质量评价方法，对五行音乐疗法改善肿瘤病人生存质量及负性情绪的随机对照试验(RCT)的方法学质量及报告质量进行评价，判断其疗效证据强度，为推进五行音乐疗法的科学化、规范化发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①五行音乐疗法改善病人生存质量及负性情绪的研究；②对象为肿瘤病人，病种不限，临床分型不限，病人年龄、性别、病程、病例来源不限；③试验组以五行音乐疗法作为主要干预措施，对照组干预措施不限；④在学术期刊中公开发表的RCT，或提及随机对照、随机分组、随机等的临床试验，包括未说明具体随机分配方法者；⑤不受样本量大小或随访时间限制，无论是否使用盲法。

1.1.2 排除标准

①重复发表的文献；②以五行音乐疗法为次要干预措施的研究；③无法获得全文的研究；④综述、调查类研究、理论研究、会议论文等。

1.2 文献来源

以肿瘤、癌症、癌、五行音乐、中医五行音乐、传统五行音乐、中医音乐、五音疗法、五音、角调、徵调、宫调、商调、羽调、生存质量、负性情绪、焦虑、抑郁、随机、对照等为检索词检索CBM、CNKI、VIP、Wanfang Data数据库；以turmor、cancer、carcinoma、five-element music、five lines of music、five elements music of traditional Chinese medicine、five-tone music therapy、quality of life、negative emotions、anxiety、depression、randomized controlled trial、controlled clinical trial、placebo等为检索词检索MEDLINE数据库。检索时间均从建库至2016年12月，采用主题词和自由词检索相结合的方法，同时补充检索所得文献的参考文献，必要时手工检索。

1.3 研究方法

1.3.1 文献筛选和资料提取

由2名经过培训的评价者独立阅读所获文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，对可能合格的文献获取全文进一步阅读后决定是否纳入。就纳入文献进行交叉核对，如有分歧须通过讨论或由第3方决定是否纳入。

1.3.2 评价内容

①参考Cochrane系统评价员手册5.1.0针对RCT的偏倚风险评估工具[8]评价纳入RCT的方法学质量；②参考CONSORT声明2010版[9]评价纳入RCT的报告质量；③参考9项中医药特色指标[10]补充评价纳入RCT的报告质量。

1.3.3 统计学方法

采用例数及百分数进行统计描述。

2 结果

2.1 文献检索结果

文献初检结果为125篇。阅读题目、摘要等排除重复研究文献、综述、调查类研究、理论研究、会议论文及有关中医药治疗癌症及针灸推拿等补充替代疗法等相关不符合标准文献后，剩余43篇文献进入全文筛选，根据纳入排除标准，最终纳入28篇文献[11-38]。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入RCT的方法学质量评价

Cochrane偏倚风险评估工具的评价结果显示：35.7%的RCT采用了较为合理的随机分配方法；所有纳入的RCT均未采用分配隐藏和盲法；10.7%的RCT报告了失访情况，17.8%的RCT采用了意向性分析(ITT)。详见表1。

图1 文献筛选流程及结果

项目随机方法分配隐藏 盲法 研究者、受试者结局测量者失访、ITT分析选择性报告其他偏倚来源温明华2016[11]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚陈霞君2016[12]抽签法 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚石大菊2016[13]抽签法 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚李艳2016[14]SPSS软件 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚彭廷云2016[15]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚吴艳娜2016[16]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚潘燕卿2016[17]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚廖娟2016[18]SAS软件 不清楚不清楚不清楚有、使用 不清楚不清楚梁芳2015[19]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚周元林2015[20]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚龚跃峰2015[21]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、使用 不清楚不清楚徐梅2015[22]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚王文波2015[23]随机数字表不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚于成涛2015[24]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚罗志芹2015[25]随机数字表不清楚不清楚不清楚有、未使用 不清楚不清楚孙凤英2015[26]随机数字表不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚华宇2015[27]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚苏秋兰2014[28]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚吴艳娜2014[29]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚方晓2014[30]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚葛敏敏2014[31]不正确 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚廖娟2013[32]不清楚 不清楚不清楚不清楚有、使用 不清楚不清楚杨巾夏2013[33]随机数字表不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚林卫红2012[34]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚黄云娜2012[35]随机数字表不清楚不清楚不清楚不清楚、使用 不清楚不清楚汪敏2011[36]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚冯羽飞2009[37]不清楚 不清楚不清楚不清楚不清楚、未使用不清楚不清楚项春雁2006[38]抽签法 不清楚不清楚不清楚不清楚、使用 不清楚不清楚

2.3 纳入RCT的报告质量评价

CONSORT 2010标准25项条目评价结果见表2。中医药特色指标补充评价结果见表3。

表2 纳入RCT 的报告质量评价(n=28)

表3 参考9项中医药特色指标补充评价纳入RCT的质量(n=28)

3 讨论

3.1 纳入RCT的方法学质量

3.1.1 随机方法

随机方法实施的质量是决定RCT质量的核心部分。RCT质量评价结果表明当前五行音乐疗法改善肿瘤病人生存质量及负性情绪RCT的随机方法质量总体偏低。有35.7%的RCT采用了较为合理的随机分配方法，但均未详述随机方法实施的细节，无法准确判断研究中偏倚的大小。

3.1.2 分配隐藏

纳入的RCT中没有文献报告分配方案隐藏的运用。没有执行分配隐藏会使随机的作用大打折扣。有研究表明：分配序列隐藏不充分或不清楚的试验与报告分配隐藏充分的试验相比，前者会夸大疗效30%～40%[39]。

3.1.3 盲法

纳入的RCT中没有文献报告采用盲法。盲法是防止偏倚的重要保护措施，尤其是在评价主观性结局指标时[40]。由于五行音乐疗法的特殊性，使得盲法的实施有一定难度。但不论盲法是否可行，作者都可以而且应该说明设盲的对象(即受试者、医护提供者、数据收集者和结局评价者)[41]。

3.1.4 失访、ITT分析

ITT分析可避免受试者因非随机丢失所造成的偏倚，故总体来说此项评估较为受重视[42-44]。未依从分配的治疗可能意味着ITT将低估治疗措施的可能益处，此时可以考虑附加分析，如符合方案分析[45-46]。有研究表明：未报告排除受试者的试验在其他方法学质量方面比报告有受试者被排除的试验差[47]，这强烈提示有部分研究者排除了部分受试者但却未报告[41]。仅17.8%的RCT使用了ITT分析，10.7%的研究对失访情况进行说明，但仍不清楚从判断受试者依从性高低及研究结果分析方案的合理度，使研究质量降低。

3.2 纳入RCT的报告质量

3.2.1 题目、摘要和引言

纳入研究中仅有3.6%的文题提及“随机”，其余均未提及，不能直接从文题判断出研究类型。仅有3篇文献[11,28,33](10.7%)在背景部分结合五行音乐疗法的作用原理对试验理由进行了解释，对所采用干预措施的作用原理进行阐述，可以使读者迅速理解研究背景。

3.2.2 方法

研究均未报告样本量的确定方法，出于科学和伦理的考虑，必须合理计算临床试验的样本量，并在临床意义与统计学要求之间进行平衡，且应详细描述是否允许对研究期间损耗或不依从的病例进行补充[41]。受试者合格标准及资料收集的场所和地点关乎研究的可推广性。纳入的文献中仅有7篇[15,17-18,23-24,28,32]同时明确报告了诊断标准、纳入标准及排除标准。5篇文献[18,25,27,28,32,33]报告了资料收集的地点和场所，但仅提及相关医院和科室名称，如廖娟等[18]的研究中提到“北京市三甲医院门诊和昌平县3家试点社区卫生服务中心”，并未进一步详细描述。作者应提供足够的信息，包括试验是否为“多中心临床试验”、研究场所的类型及周围环境(例如医院门诊部、医院病房、社区卫生服务中心等)以及干预措施的提供者等，以便于读者判断试验的结果是否适用于他们当前所处的环境[41]。

3.2.3 结果

纳入文献多采用文字叙述对基线资料进行报告，且基线资料报告不完整，建议参考廖娟等[18,25]的研究，用表格的形式对基线资料进行报告，以便于读者评估组间的相似性。受试者流程报告情况很差，纳入的RCT均未使用流程图，仅有2篇[18,32]文献详细报告了受试者脱落、失访情况，但无法判断受试者依从性。建议以后的研究采用流程图的形式清晰简明地报告整个试验流程。

不良反应报告情况也亟待提高，所纳入的研究均未提及受试者出现不良反应的情况。音乐治疗的不良反应较为少见，但在特殊情况下也可诱发癫痫[48]，因此，今后五行音乐疗法的研究也应关注与音乐相关的不良反应并进行客观报道。

3.2.4 讨论

多篇文献讨论了研究的可推广性，仅2篇文献[32,38](7.1%)讨论了研究的局限性和不足之处。作者应总结试验的局限性和不足之处，结合纳入试验中受试者的特征、试验环境和场所、所观察的治疗方案以及所评价的结局指标等各方面情况讨论研究的可推广性。此外，文献在解释试验结果时引用其他相关支持证据不够充足，可结合相关临床试验的系统综述进行讨论，使读者更好地了解当前试验结果与其他试验结果的关系。

3.2.5 其他信息

纳入的RCT中有9项研究[11,15,23,27,28,32,33,36,38]报告了资助情况，但均未报告注册情况和详细试验方案，报告质量有待提高。

3.3 中医药特色指标

整体观和辨证论治是中国传统医学的重要特征，病证结合是中西医结合临床研究的特色。中医药临床疗效评价与西药疗效评价的根本区别在于中医证候诊断及其评价[49]。纳入的RCT中仅有3.6%采用中医证候诊断，研究中采用的疗效标准也未进行正确说明，未采用中医证候诊断以及疗效标准不清楚将严重降低五行音乐疗法研究的证据强度，影响研究质量。五行音乐疗法不同于中医药干预，虽其在干预过程中也强调辩证选乐，但其疗效的评定是否使用及如何使用中医药疗效指标评定还有待进一步深入研究。

纳入RCT未报告干预措施的质控措施。五行音乐疗法研究欲被国际认可，有标准化的质量控制标准十分重要。纳入的RCT均设有阳性对照组，但阳性对照措施的疗效证据强度也不高。

纳入的RCT中有1项研究报告为多中心研究，但并不符合严格多中心研究，也使研究质量降低。

有3项[26,33,35]研究报告获得伦理审批，有9项[11,16,18,23,24,26,28,29,32]研究报告了受试者知情同意情况，医学伦理道德的基本原则已然确立[50]，伦理委员会的审核及知情同意对于保护受试者的权益都十分重要。

3.4 本研究的局限性

本研究检出的五行音乐疗法相关研究均为中文，且均源自中国大陆地区，具有明显的地域偏倚。本研究纳入的受试对象为肿瘤病人，未对肿瘤类型进一步限定。部分检出文献中有关信息不明确时，研究者未能联系到作者进行求证。

综上所述，五行音乐疗法改善肿瘤病人生存质量及负性情绪研究的报告质量较差，研究方法学也存在不同程度的问题，今后可在研究设计和报告随机对照试验研究时分别参考CONSORT声明和中医药特色指标，以提高研究本身及其报告质量，增强五行音乐疗法改善肿瘤病人生存质量及负性情绪的疗效证据强度，推进五行音乐疗法的科学和规范化发展。

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