集束化护理对预防PICC置管并发症的Meta分析

2018-03-14，，，

循证护理 2018年2期

关键词：血栓导管文献

，，，

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验。

1.1.2 研究对象

符合PICC置管要求并选择PICC置管的病人。

1.1.3 干预措施

PICC置管时采用集束化护理，至少包含以下5条措施：培训PICC置管人员技能、选择血管和导管尖端位置、严格手卫生、规范置管流程和操作方法、统一导管维护操作标准。

1.1.4 结局指标

导管异位或脱出、导管堵塞、静脉炎、血栓、导管相关性血流感染、局部渗血、皮肤过敏。

1.1.5 排除标准

①重复发表的文献；②未报道结局指标；③无法获取全部详细数据。

1.2 检索方法

选择维普资讯、万方数据库、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EBSCO、EMBASE、CALIS，以“集束化护理、PICC静脉置管、并发症、效果观察、随机对照试验”为中文检索词，以“cluster care、PICC intravenous catheterization、complication、effect observation、randomized controlled trial”为英文检索词，检索自建库至2017年7月30日公开发表的采用集束化护理预防PICC置管病人相关并发症的随机对照试验文献。

1.3 文献筛选和资料提取

排除重复的文献后由2名研究者独立阅读文献标题及摘要，排除明显不符纳入标准的文献；阅读全文，进一步排除不符合纳入标准的文献。对最终纳入的文献数据进行整理，包括研究的第1作者、发表时间、样本量、研究对象、干预方法、评价指标等。

1.4 质量评价

由2名研究者按照Cochrane系统评价手册5.1.0版[5]对纳入文献进行质量评价。评价等级分为A、B、C三级，每项标准均满足为A级；有1条或以上的标准部分满足为B级；有1条或以上的标准完全不满足为C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料以相对危险度(OR)及95%置信区间(CI)为效应分析统计量，连续性资料以均方差(MD)及95%CI为效应分析统计量，以P<0.05为差异有统计学意义。对数据进行异质性分析，若P>0.1,I2<50%，则采用固定效应模型进行分析；若P≤0.1,I2≥50%，则采用随机效应模型进行分析。若异质性较大时不进行Meta分析，仅做描述性分析。发表性偏倚采用漏斗图表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索中文文献378篇，英文文献2篇，阅读文献标题及摘要后获得文献43篇；进一步阅读全文，排除与纳入标准不符的文献22篇，最终纳入文献21篇[6-26]，均为中文文献；累计样本含量3 686例，其中集束化护理组1 883例，常规护理组1 803例。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

纳入研究样本量例研究对象集束化护理组例常规护理组例评价指标陶璐婉2017[6]84肿瘤病人4242④邢洁2017[7]160白血病病人8080①②③④⑥⑦刘秀丽2017[8]120肿瘤病人6060②⑥雷培培2017[9]66肺部感染、肾功能衰竭、慢性支气管炎病人3333①②④贾兰玲2017[10]204不详102 102 ②卓梅英2017[11]100肿瘤患儿5050①②③谌红英2017[12]86肿瘤病人4343④⑤⑥⑦孙滨海2017[13]550ICU病人292 258 ⑤陈年年2016[14]225消化道穿孔、肠闭锁、胃壁缺损等病人113 112 ①②③④⑤李丹凤2016[15]500肿瘤病人250 250 ②④⑤王任姣2016[16]92白血病病人4745③⑥⑦雷华艳2016[17]120呼吸、消化、心血管系统疾病病人6060①②③⑤骆春林2016[18]160肿瘤病人8080⑤杨峰2016[19]120肿瘤患儿6060①②③杨贵丽2016[20]132肿瘤病人6864④练慧萍2016[21]120不详6060④杨丽娟2015[22]265早产儿141 124 ②③⑥黄丽峰2015[23]154肿瘤病人7777⑤史甜2014[24]209重症新生儿11693①②③余春鹤2014[25]115白血病病人5758③⑥⑦冯雨莲2012[26]104肿瘤病人5252①②③ 注：①导管异位或脱出；②导管堵塞；③静脉炎；④血栓；⑤导管相关性血流感染；⑥局部渗血；⑦皮肤过敏。

2.2 文献方法学质量评价(见表2)

表2 纳入研究的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 PICC导管异位或脱出发生率

8项研究[7，9,11，14，17，19，24,26]合计1 104例病人报道了PICC导管异位或脱出，各研究间无统计学异质性(P=0.71，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：两组病人PICC导管异位或脱出发生率比较，差异有统计学意义[OR=0.18,95%CI(0.11,0.30),P<0.000 01]。见图2。

图2 两组病人导管异位或脱出发生率比较的森林图

2.3.2 PICC导管堵塞发生率

12项研究[7-11,14-15,17，19，22，24,26]合计2 193例病人报道了PICC导管堵塞，各研究间无统计学异质性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：两组病人PICC导管堵塞发生率比较,差异有统计学意义[OR=0.19,95%CI(0.12,0.29),P<0.000 01]。见图3。

图3 两组病人导管堵塞发生率比较的森林图

2.3.3 静脉炎发生率

10项研究[7,11,14,16-17,19,22,24-26]合计1 510例病人报道了静脉炎，各研究间无统计学异质性(P=0.96，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示:两组病人静脉炎发生率比较,差异有统计学意义[OR=0.20,95%CI(0.12,0.32),P<0.000 01]。见图4。

图4 两组病人静脉炎发生率比较的森林图

2.3.4 血栓发生率

8项研究[6-7，9,12,14-15,20-21]合计1 373例病人报道了血栓，各研究间无统计学异质性(P=0.98，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示:两组病人血栓发生率比较,差异有统计学意义[OR=0.14,95%CI(0.06,0.29),P<0.000 01]。见图5。

图5 两组病人血栓发生率比较的森林图

2.3.5 导管相关性血流感染发生率

7项研究[12-15,17-18,23]合计1 795例病人报道了导管相关性血流感染，各研究间无统计学异质性(P=0.63，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示:两组病人导管相关性血流感染发生率比较，差异有统计学意义[OR=0.24,95%CI(0.15,0.38),P<0.000 01]。见图6。

图6 两组病人导管相关性血流感染发生率比较的森林图

2.3.6 穿刺部位局部渗血发生率

6项研究[7-8,12,16,22，25]合计838例病人报道了穿刺部位局部渗血，各研究间无统计学异质性(P=0.61，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：两组病人穿刺部位局部渗血发生率比较，差异有统计学意义[OR=0.22,95%CI(0.09,0.57),P=0.002]。见图7。

图7 两组病人穿刺部位局部渗血发生率比较的森林图

2.3.7 皮肤过敏发生率

4项研究[7,12,16,25]合计453例病人报道了皮肤过敏，各研究间无统计学异质性(P=0.81，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：两组病人皮肤过敏发生率比较，差异有统计学意义[OR=0.25,95%CI(0.09,0.69),P=0.007]。见图8。

图8 两组病人皮肤过敏发生率比较的森林图

2.3.8 发表性偏倚

基于PICC导管堵塞发生率绘制漏斗图。漏斗图结果显示：左右基本对称，提示纳入文献的发表偏倚较小。见图9。

图9 PICC导管堵塞发生率漏斗图

3 讨论

3.1 集束化护理能改善PICC置管相关并发症发生率

本研究通过系统性分析集束化护理对PICC置管并发症的预防效果，结果显示：集束化护理干预对PICC置管并发症，如导管异位或脱出、导管堵塞、静脉炎、血栓、导管相关性血流感染、局部渗血、皮肤过敏等具有良好的预防效果，原因与集束化护理的有效管理有关。集束化护理是一种针对某种疾病或某种病人而开展的诊疗护理方案，它将具有循证依据的有效治疗护理措施集为一体，形成最优化的护理方案，进一步改善护理效果，提高病人临床结局[27]。集束化护理作为一种有效控制方案，能帮助护理人员不断发现、改进PICC置管，针对PICC置管时出现的护理问题提出具体的解决方法，总结归纳经验，制定正确的操作流程，提高护理工作质量。常规的PICC置管护理模式往往缺乏针对性，护理操作无规范性，存在较大弊端，难以达到理想的护理效果[28]。集束化护理干预中各项护理操作及流程根据病人的情况制定，具有灵活性，从而能够更好地预防护理操作中发生的问题，提高护理质量。

3.2 集束化护理应用于PICC护理中的局限性和不足

目前，集束化护理在不同科室PICC置管管理中的具体操作和干预内容虽有所不同，但都面临一些相同的问题，如集束化护理小组成立情况不统一、集束化护理干预过程不统一。另外，在集束化护理实施过程中，大多数是由护理人员参与，而医生、影像师及药剂师等人员参与度不足，制约了集束化护理的效果和质量。

3.3 本研究的不足之处

本研究纳入的文献均为中文文献，且文献质量为中低等水平。因此，本研究结论还需更多大样本、高质量的随机对照试验加以验证。

4 小结

综上所述，将集束化护理应用于PICC置管病人，可有效预防导管异位或脱出、导管堵塞、静脉炎、血栓、导管相关性血流感染、局部渗血及皮肤过敏等并发症发生，从而提高病人对护理工作的满意度，提高护理工作质量和效率。由于纳入文献的质量偏中低等，期待高质量的RCT提供更有力的证据。

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