左肝蒂阻断行左半肝微创手术治疗肝内胆管结石疗效研究

陈建武

肝内胆管结石在我国该病的发病率高达10%[1]。肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，可为双侧肝内胆管结石，也可仅限于左肝或右肝[2]。左半肝切除术具有手术难度大、风险高以及中转开腹率高等特点，严重影响了患者的治疗和恢复，且传统开腹手术创伤大、恢复慢，适用范围受限[3，4]。本研究采用左肝蒂阻断行完全腹腔镜下左半肝切除治疗肝内胆管结石患者，并分析其临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月～2016年12月我院接受手术治疗的肝内胆管结石患者73例，男性36例，女性37例；年龄41～68岁，平均年龄55.73±3.52岁。经彩超或CT检查确诊为肝内胆管结石，患者有间断的发热、腹部疼痛和黄疸等症状，肝功能Child分级均为A级。排除标准：①确诊为肝癌的患者；②曾接受过腹部手术的患者。本组采用传统开腹手术治疗者33例，腹腔镜下手术者40例，两组年龄、性别和病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会审核同意，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 使用德国Wolf公司制造的腹腔镜设备和美国强生公司制造的超声刀。在腔镜组，行全身麻醉，取仰卧位。在脐以下10 mm处选择切口作为观察孔，在右肋缘下建立主操作孔，长约12 mm。使用超声刀离断肝圆韧带、镰状韧带、肝胃韧带，使用超声刀解剖肝十二指肠韧带，游离并解剖左侧肝蒂，分离出左肝动脉，切除左肝外叶，放入标本袋取出，对断面缝扎或凝胶止血，缝合。在肝断面下留置腹腔引流管，结束手术；在开腹组，常规进行手术，行左半肝切除。

1.3 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料的比较采用x2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者年龄、性别、肝内结石分布部位、并发症以及各项指标等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组一般资料（%，±s）比较

表1 两组一般资料（%，±s）比较

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2.2两组手术指标比较 腔镜组手术时间、手术费用长于或高于开腹组，差异具有统计学意义（P＜0.05），术后肠道排气时间、住院时间和疼痛缓解时间均短于开腹组，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组手术指标（%，±s）比较

表2 两组手术指标（%，±s）比较

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2.3 两组肝功能变化的比较 治疗后1 w复查，两组肝功能指标差异无统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组肝功能指标（±s）比较

表3 两组肝功能指标（±s）比较

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3 讨论

解除阻梗、清除病灶、畅通引流是治疗肝内胆管结石的重要原则之一。肝叶切除手术是治疗胆管结石的重要手段，具有手术彻底，避免结石残留等特点，被广泛应用于肝内胆管结石的治疗[5，6]。左肝胆管结石一般分布在一个甚至几个相邻的肝叶，若要彻底清除结石，需要多次手术[7]。由于传统肝叶切除手术具有手术难度大、风险系数高和手术出血量大等特点，只能在大型三甲医院开展[8]。近年来，随着手术器械的不断改进、手术切肝技术的不断成熟和区域血流阻断技术的发展，左肝蒂阻断行左半肝微创手术治疗肝内胆管结石的效果日益突显[9]。

在组行腔镜手术者手术时间和手术费用长于或高于开腹组。两组手术并发症和住院总费用差异无统计学意义。左肝蒂阻断行左半肝微创手术具有手术创伤小、患者疼痛减轻以及患者恢复快等特点[10]。

通过本研究，我们体会到：①在实行手术前应该对患者进行严格挑选，只能是左半肝胆管结石且肝功能Child A级[11，12]；②对操作孔的位置进行合理的选择，避免脾脏损伤和出血[13，14]；③游离左侧冠状韧带时应贴近肝脏，避免损伤膈肌[15，16]；④在进行胆管缝合之前需要对肝断面进行止血处理，缝合时防止缝线脱落，避免导致胆汁漏出；⑤应用可吸收线对切口进行连续缝合，防止缝合时胆汁流出造成感染[17，18]。

[1]段鑫，郑直，屈碧辉，等.腹腔镜左肝外叶切除解剖要点分析.中华肝胆外科杂志，2013，19（2）:154-155.

[2]陈德烽，韩明瑞，陈宇峰，等.左半肝切除治疗左肝内胆管结石40 例分析. 临床外科杂志，2013，21（7）:518-519.

[3]赵本泉，吴伟，项建斌，等.肝切除术联合术中胆道镜治疗17例肝内胆管结石的疗效分析.重庆医学，2015，（19）:2652-2653.

[4]任旋磊，沙洪存，洪晓明，等.腹腔镜左半肝切除治疗左肝内胆管结石. 中华普通外科杂志，2016，31（7）:579-581.

[5]陈永军，蔡小勇，卢榜裕，等.腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石的效果.广东医学，2014，35（2）:241-243.

[6]Kim CW，Chang JH，Kim JH，et al.Size and type of periampullary duodenal diverticula are associated with bile duct diameterand recurrence of bile ductstones.JGastroenterol Hepatol，2013，28（5）:893-898.

[7]周亚龙，林云志，曾凯.腹腔镜下硬性胆道镜联合单道碎石取石治疗肝内胆管结石患者治疗观察.实用肝脏病杂志，2015，18（6）：659-662.

[8]陈武强，何友钊，李建平，等.腹腔镜规则性左半肝切除联合胆道镜取石治疗肝内胆管结石.中国普通外科杂志，2014，23（8）:1034-1037.

[9]刘古月，罗浩，魏勇鹏，等.两种肝脏血流阻断方法进行左半肝切除治疗左肝内胆管结石的临床对照研究.中华临床医师杂志（电子版），2014，8（10）:1843-1846.

[10]黄长文，李光明，邹书兵，等.腹腔镜左半肝切除术治疗肝胆管结石病的临床疗效.中华消化外科杂志，2015，14（2）:152-154.

[11]张维建，蒋飞照，方瑶，等.左肝外叶胆管结石的肝叶切除范围探讨.中华普通外科杂志 2015，30（11）:882-884.

[12]Sakai Y，Tsuyuguchi T，Sugiyama H，et al.Endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilation for removal of large bile ductstones.Hepatogastroenterology，2013，60（122）:58-64.

[13]李哲夫，乔显森，吴志超，等.肝内胆管结石82例手术治疗体会. 腹部外科，2015，28（5）:333-336.

[14]张克志，高军业，臧金锋，等.规则性左半肝切除与非规则性左肝部分切除治疗左肝内胆管结石的临床疗效比较.中国临床医学，2015，32（6）:765-767.

[15]陈洋，司亚卿，王钊，等.完全腹腔镜下左肝蒂阻断行左半肝切除术治疗肝内胆管结石.中国普通外科杂志，2016，25（8）:1093-1099.

[16]王永胜，张从雨，汪东树，等.解剖性左半肝切除与Pringle阻断法左半肝切除治疗左肝胆管结石的临床对比研究.肝胆胰外科杂志，2014，26（6）:491-492.

[17]Kim CW，Chang JH，Lim YS，et al.Initial large diameter of common bile duct is associated with long-term dilatation of bile ductafterendoscopic extraction ofstones.J DigestDis，2014，15（1）:35-41.

[18]熊国良.肝叶切除术治疗肝内胆管结石40例的治疗体会.临床研究，2016，24（10）:85-85.