9326例心肌梗死中医证候特征分析

崔丽华,郭书文

(1.北京市首都医科大学附属北京安贞医院,北京 100029;2.北京市朝阳区首都医科大学附属北京安贞医院 大屯社区卫生服务中心,北京 100029;3.北京中医药大学,北京 100029)

心肌梗死是在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉闭塞、血供急剧减少或中断，使相应心肌急性缺血，导致心肌坏死，为临床常见的急危重症，具有较高的病死率。中医学据其表现称之为“真心痛”“厥心痛”“胸痹”等。辅以中医辨证治疗心肌梗死有较好的疗效，能较大程度缓解病人的症状。笔者结合中医师承跟师学习期间治疗心肌梗死方面的经验和疗效，通过查阅大量相关文献，分析心肌梗死的中医证候要素分布和辨证分型情况，以期对心肌梗死的中医证候特征有更深刻的了解，对临床诊断治疗有所裨益。

1 资料与方法

1.1 研究资料

检索中文期刊全文数据库、中国中医药数据库、中文科技期刊数据库、万方数据资源。首次检索运用检索词“心肌梗死+证”或“心肌梗死+中医”共检出1999年1月—2015年12月期间的文献1692篇，在一次检索基础上再以“心肌梗死+辨证”或“心肌梗死+证素”或“心肌梗死+证型”为检索词检出79篇，最后按文献纳入和排除标准筛选出符合研究的文献27篇，用于证素分布、证型分型研究。

1.1.1 文献纳入标准

(1)包含符合心肌梗死诊断标准的病例的文献；(2)有明确的中医证候分类标准或中医辨证分型标准；(3)有明确病例中医证素分类统计或中医证候分类统计。

1.1.2 文献排除标准

(1)综述类文献[1]；(2)动物试验类文献；(3)无明确西医诊断标准及中医辨证分型者；(4)资料来源不清(未介绍研究对象的病例数或未统计各中医证候或证素分型的病例数)；(5)对于一稿多投的文章，以1篇计；(6)有文献统计其它文献病例数作研究的，为避免重复统计要排除。

1.2 诊断及中医辨证标准

1.2.1 疾病诊断标准

急性心肌梗死(AMI)诊断参照中华医学会心血管病学分会2010年制定的“急性心肌梗死诊断和治疗指南”[2]。所有纳入分析的病例均做了冠状动脉造影，明确心肌梗死诊断，并排除其他包括非特异性心包心肌炎、心肌炎急性期、心肌桥、先天性心脏病、主动脉夹层、心脏瓣膜病等心血管疾病。

1.2.2 中医辨证分型标准

中医辨证分型诊断参照中医药病证诊断疗效标准、1995年国家中医药管理局制定的《胸痹心厥(冠心病心肌梗死)急症诊疗规范》和中国中西医结合学会心血管专业委员会制定的《冠心病中医辨证标准》(1990年修订)等[3-5]。依据和参照以上标准对某些证候、证素名称统一。如气虚痰瘀、气虚痰瘀互阻、气虚血瘀痰阻统一为气虚痰瘀互阻；痰浊瘀阻证、痰瘀互阻、痰瘀互结、痰瘀阻络、血瘀痰阻、痰瘀交阻统一为痰瘀互阻；热痰血瘀、痰瘀兼热蕴统一为痰瘀兼热蕴；气滞痰郁、气滞痰阻、气滞痰浊统一为气滞痰郁；气虚痰阻、气虚痰浊闭阻、气虚痰浊、气虚痰郁统一为气虚痰浊；气阴亏虚、气阴两虚统一为气阴两虚；心气虚、气虚统一为气虚；心肾阴虚、阴虚统一为阴虚；心肾阳虚、心阳不振、阳气虚、统一为阳虚；痰阻、痰浊、痰浊阻滞、痰浊闭阻、痰浊闭塞统一为痰浊；热毒、热蕴统一为热蕴；心血瘀阻、血瘀统一为血瘀；阴寒凝滞、寒凝心脉、寒凝统一为寒凝；阴竭阳脱、阳脱、阴阳离决统一为阴竭阳脱。

1.3 分析方法

将符合文献纳入和排除标准、并符合疾病的诊断标准的病例进行统计分析。再分析中医证素、中医证型。记录数据用Excel表格，并建立数据库，计数资料采用频次和百分数表示和统计分析。

2 结果

2.1 纳入研究病例与分析要素提取情况

纳入研究病例：依据本研究方法，按照现代医学心肌梗死诊断标准、中医有关辨证诊断标准，纳入符合标准的病例共9326例，全部用于中医证素分布、特征等分析；在9326例病例中，对于同时包含中医辨证分型的3912例的病例，进行中医证型分布、特征分析，同步比对证素与证候表现的特征。

证素的提取，依据本研究方法，以虚证类和实证类予以表述，包括气虚、阴虚、阳虚、血虚、血瘀、痰浊、气滞、寒凝、痰热等14个证素(见表1)。

中医证型的提取，依据本研究方法，以虚证、实证和虚实夹杂证予以表述，包括气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰瘀互阻证、痰浊证、气阴两虚证、气阴两虚血瘀证、阳虚证等31个证型(见表2)。

2.2 心肌梗死中医证素分布情况

通过对心肌梗死9326例按中医证素分类进行分析，共14种证素，分虚证和实证两类(见表1和图1)，虚证类以气虚为多(4438，22.73%)，其次是阴虚、阳虚、血虚等；实证类以血瘀(6309，32.31%)、痰浊(4123，21.12%)为多，其次是气滞、寒凝、痰热等。其中，气虚、血瘀、痰浊是最为多见的证素。见表1和图1。

2.3 心肌梗死按中医证型分布情况

鉴于对心肌梗死中医证素的统计分析结果，我们对其中3912例文献中有中医辨证分型的病例按中医证型分布情况进行统计，以期研究心肌梗死中医证型与证素之间的联系，结果见表2、图2。

表1 心肌梗死中医证素分布情况

证型病例数(例)所占比例(%)气虚血瘀65316．69气滞血瘀59215．13痰瘀互阻56914．54痰浊54313．88气阴两虚3107．92气阴两虚血瘀2235．7阳虚2005．11气滞痰郁1584．04气虚痰瘀互阻1563．99血虚1463．73气虚痰浊1142．91寒凝340．87血瘀280．72气阳虚血瘀250．64阴虚200．51阳虚寒凝180．46气虚180．46痰瘀兼热蕴170．43寒凝血瘀160．41阴竭阳脱140．36阳虚血瘀120．31气阴虚痰瘀90．23阴虚血瘀80．2气虚痰热瘀阻60．15阳虚湿阻50．13气滞寒凝50．13气阴虚痰浊40．1阴虚血瘀痰浊40．1阳虚痰瘀30．08阴虚痰浊10．03气滞湿阻10．03

表2所示，通过对心肌梗死3912例病例的中医证型分类的统计分析，气虚血瘀证(16.69%)、气滞血瘀证(15.13%)、痰瘀互阻证(14.54%)、痰浊证(13.88%)为常见证型，占比较大。

表3 心肌梗死含气虚、血瘀、痰浊的中医证型分布情况

表3所示，3912例心肌梗死病例中含有气虚、血瘀或痰浊中任一个单证素的中医证型较多，所占病例数分别达到了38.80%、59.33%、40.34%，说明气虚血瘀、痰浊阻痹为心肌梗死常见病机。

3 讨论

气虚、血瘀和痰浊是心肌梗死发病的主要病理基础，血瘀和痰浊是最为常见的病理产物。通过数据分析，在心肌梗死的中医证素分类中，虚证类以气虚最为多见，其次为阴虚、阳虚等，实证类以血瘀、痰浊最为多见，其次是气滞、寒凝等，并且气虚、血瘀、痰浊为大概率出现的证素，分别占到22.73%、32.31%、21.12%以上，总占比达到76.16%，说明气虚、血瘀、痰浊是心肌梗死发生发展一定阶段的主要病理基础。中医认为，气是构成人体维持人体生命活动的基本物质，既是物质基础，又是功能表现，心脏的正常搏动主要依赖于“心气”，心气充沛，脉道通利，心血充盈，则能推动血在脉道中正常运行。如果心气亏虚，气的推动无力，则血的运行缓慢甚至瘀滞，淤阻于脉道或心之络脉中，致心之络脉闭阻不通，不通则痛，从而导致“真心痛”。“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止”(《寿世保元》)，也有“元气既虚，必不能达于血管，血气无力，必停留而瘀”(《医林改错》)。同时，清代医家喻嘉言提出：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。[6]”而《素问.通评虚实论》曰：“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之极”，说明心肌梗死的阳虚证基本是由气虚演化而来。此外，有效调节血脂异常也是防治心脑血管疾病发生发展的一个关键，痰浊或痰瘀互结是高血脂形成的主要物质基础。痰浊、 瘀血与血脂异常密切相关， 两者既是血脂异常的病理产物又是其致病因素，贯穿于血脂异常的始终[7]。闻莉等对6151例血脂异常患者的中医证型进行统计研究表明：痰浊瘀血既是病理产物，又可成为致病因素，更是高脂血症的病理状态和演变发展成为其他疾病的潜在危险因素[8]。痰为阴邪，其性滑利，可随血液于脉道中流行，行到某处聚集，阻碍气血运行，从而血流不畅形成痰瘀互结，所以痰聚日久可致瘀。正如张山雷所云：“痰涎积于经隧则络中之血必滞”；反之瘀血日久，也可影响水液代谢，导致水液内停，变生成痰。如唐宗海的“血积既久亦能化为痰水”。这些论述与我们研究的血瘀和痰浊是心肌梗死最为常见病理产物的结果相一致。

气虚血瘀、痰浊痹阻是心肌梗死的基本病机，益气活血化痰法是本病常用的主要治疗法则。研究显示，气虚、血瘀、痰浊为频数最高的证素，再从证型的分类分析，包含该三种证素的证型最为多见，主要有：一是气虚血瘀证本身占比最多，达到了16.69%；二是涉及到气虚的证型较多，包括气虚证、气虚血瘀证、气虚痰浊证、气虚痰瘀互阻证、气虚痰热瘀阻证、气阳虚血瘀证、气阴两虚证、气阴两虚血瘀证、气阴虚痰浊证等，达到了38.8%；三是涉及到血瘀的证型较多，包括血瘀证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰瘀互阻证、气虚痰瘀互阻证、气阳虚血瘀证、气阴两虚血瘀证、痰瘀热蕴证、寒凝血瘀证、阳虚血瘀证、阴虚血瘀痰浊证、阳虚痰瘀证等，达到了59.33%；四是涉及到痰浊的证型较多，包括痰浊证、痰瘀互阻证、气虚痰浊证、气虚痰瘀互阻证、气虚痰热瘀阻证、气阴虚痰浊证、痰瘀热蕴证、阴虚血瘀痰浊证、阳虚痰瘀证、气滞痰郁证等，达到了40.34%，说明气虚血瘀、痰浊痹阻是心肌梗死的基本病理机制，因而益气活血化痰法是心肌梗死常用的基本治疗法则。名老中医蒲辅周制定了“以补为主, 以通为用”的治则 ,以健强心脏、补虚泻实[9]；岳美中认为本病是心阳虚衰或心气不足致实邪阻脉[10]；邓铁涛认为本病以气虚痰瘀为最主要病机；郭士魁认为此病病机气虚血瘀多见，治疗以益气活血为基本原则[11]。近些年已有很多研究表明气虚血瘀是许多心血管疾病特定阶段的共同病理基础[12],王朝阳等亦研究“气虚血瘀络痹”是急性心肌梗死的基本病机，并提出“益气化瘀通络”是急性心肌梗死的主要治法[13]。结合跟师学习期间治疗心肌梗死的临床经验，在疾病发生发展过程中的不同阶段，气虚血瘀证的表现及益气活血法的应用最为多见，但是根据疾病表现的不同特征，在临证时需根据患者“个体”的综合因素灵活应用[14]，除益气活血药的应用有不同的侧重外，还得根据痰、湿、寒、热等的偏重程度酌情加减用药，方获良效。此文为最基本的研究内容，大样本揭示心肌梗死证候特征及其演变规律有待进一步深入研究。

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