儿童抽动障碍中医证素规律研究*

潘丹萍，陆相朋，梁瑞星，牛冬鹤，高国财， 卢婷婷，郑启仲，郑 宏

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南省儿童医院，河南 郑州 450018； 3.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

抽动障碍(tic disorders，TD)[1]是起病于儿童期，以抽动为主要临床表现的神经精神疾病，表现为反复发作的不自主的一种或多种运动性和/或发声抽动。除了抽动症状外，本病常伴发注意力缺陷多动障碍、强迫症，以及行为问题、情绪障碍、睡眠障碍等，严重影响儿童正常的学习、生活及社交活动。由于西药治疗副作用突出，导致患儿长期服药依从性差。目前TD主要采用中医药、心理治疗为主。中医学历代文献中无抽动障碍的病名，但根据其临床表现，可将本病归属于“慢惊风”“抽搐”“筋惕肉瞤”“瘛瘲”“痉病”“肝风证”等范畴。中医学各医家对TD病因病机的认识各有侧重，多为个人临床经验总结或临床观察，辨证分型缺乏统一的标准。2016年9月—2017年9月，笔者以朱文峰《证素辨证学》为基础，采用因子分析的方法，探讨TD儿童中医证素分布规律，总结报道如下。

1 一般资料

选择在河南中医药大学第一附属医院儿科门诊就诊的TD患儿260例。其中男197例，女63例；年龄平均(8.99±2.67)岁；病程平均(2.14±1.62)年。多因素分析样本量至少是变量数目的5～10倍[2]，本研究共发放调查表295份，收回274份，其中14份因资料不全而剔除，有效调查表共260份，符合样本量要求。

2 诊断标准

按照《精神神经疾病诊断统计手册》[3]中关于抽动障碍诊断标准，将TD分为4类：①Tourette氏障碍(Tourette's disorder,TS)；②持续性(慢性)抽动障碍(chronic motor or vocal tic disorder,CMVTD)；③暂时性抽动障碍(transient tic disorder,TTD)；④其他尚未界定的抽动障碍(tic disorder, not otherwise specified,TDNOS)。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述诊断标准的患者；②年龄在4～12岁；③法定监护人及受试者本人知情同意，并签署知情同意书，同意配合进行临床症候观察。

3.2 排除病例标准

①出现严重的并发症：如强迫症、精神分裂、自残行为等；②伴有心、肝、肾、内分泌及血液系统严重原发性疾病；③精神病患者；④遗传、感染、中毒、药物及其他因素(如卒中、神经变性、发育障碍、外伤等)引起的抽动症状：如肝豆状核变性、脆性 X 综合征、风湿性舞蹈症、CO中毒、汞中毒，拉莫三嗪、可卡因、哌甲酯等药物，卒中、发育障碍、头颅外伤、癫痫、脑性瘫痪等。

3.3 剔除病例标准

由于各种原因，不能配合完成全部调查内容，导致资料不全者。

4 研究方法

4.1 调查问卷的制订

查阅国内关于TD的中医学证候方面的文献，并按照《中医药主题词表》[4]《中医临床术语证候部分》[5]对各症状体征进行规范。通过专家咨询、临床试用制定出“抽动障碍中医证候调查表”。对证候条目按照“没有、很少、有时、经常、总是”进行五级式评分，分别计作1分、2分、3分、4分、5分。

4.2 质量控制

调查人员在调查前进行统一培训，以保证调查结果的一致性；数据审核、整理后由专人录入SPSS20.0系统，录入后双人核对，确保数据正确可靠，建立TD证候数据库。

5 统计学方法

剔除累积积分低于400分的证候条目，但保留一些具有辨证意义的症状，最终选出45个证候条目作为因子分析对象，运用SPSS 20.0软件对数据进行因子分析[6-8]，并结合《证素辨证学》[9]《中医诊断学》[10]对统计结果进行分析总结。

6 结 果

6.1 入选四诊信息

45项入选证候条目分别为：喜凉恶热、喜温恶凉、手脚心热、自汗、盗汗、咽喉肿痛、眼睑青紫或黯黑、体虚感冒、喷嚏鼻涕、咳嗽咯痰、鼻痒、咽喉异物感、心慌胸闷、腹胀、入睡困难、睡眠不安、口渴、长期食少、食欲亢盛、口中异味、口中黏腻、大便干结、大便腥臭难闻、大便先干后稀、大便溏泻、小便色黄、烦躁易怒、胆怯畏惧、抑郁忧虑、强迫行为、形体消瘦、形体肥胖、抽动频繁幅度大、面色萎黄、面色红赤、声音洪亮、声音较低、舌淡、舌红、苔白、脉弦、脉缓、脉数、脉滑、脉有力。

6.2 特征根及方差值

经KMO检验得出KMO统计量=0.747，说明变量间的相关性较强，因子分析效果好；Bartlett球形检验卡方统计量=8145.288(P<0.01)，适合用因子分析。因子分析特征值大于1的因子有8个，对总方差的累计贡献率78.718%，结果满意，见表1。

表1 各因子特征根及方差

6.3 各因子构成及证素分析

通过最大方差旋转法，提取与公因子最相关的症状、体征。8个公因子均为属性较近的症候条目的不同组合，并可以用中医证候要素进行分析。各公因子的构成及证素分析，见表2。

表2 各公因子的症候构成及证素分析

6.4 因子得分与分布情况

根据各研究对象分别在8个因子上的得分，选择因子得分最高者为该研究对象对应的因子类别，由此得出260例患儿公因子分布情况：公因子2所占比例最大，为28.1%，其次是公因子1占22.3%，然后依次是公因子3占20.8%、公因子4占12.7%、公因子5占5.8%、公因子7占3.5%、因子8占3.8%、公因子6占3.1%。

6.5 证素提取与分布情况

根据因子分析结果，结合《证素辨证学》与临床经验，对8个公因子的证候构成进行证素分析(见表2)。综合上述结果，抽动障碍的病位证素主要表现为肝、脾胃、肺、卫表、肾、心神，病性证素主要为火(热)、阳亢、外风、痰、湿、气虚、阳虚、阴虚等。

7 讨 论

中医辨证的思维过程是根据临床证候(症状、体征等信息)，辨别出病位、病性证素，最后由证素组合成证名，即“根据证候，辨别证素，组成证名”的过程。朱文峰教授[11]运用“双层频权剪叉”算法确定证素辨证的权值，制订通用的“证候辨证素量表”，为证候诊断的客观化、标准化奠定了基础。文艳、袁君茹[12-13]均运用简化计量权值法，以14作为诊断阈值逐一计算，得出TD的病位、病性证素。然而，“证候辨证素量表”为通用量表，且对于证候的主次与轻重难以把握，不适合于专科疾病的辨证[14]。因子分析通过对变量间相关关系探测，将原始变量进行分类，即将相关性高的变量分为一组，用公因子代替该组变量[15]。

根据8个公因子的证候、证素构成，结合中医学理论及TD疾病特征分析判定：F1符合脾虚证，F2符合肝亢证，F3符合痰热动风证，F4符合风邪犯肺证，F5符合肝肾阴虚证，F6符合痰湿困脾证，F7符合肺脾气虚证，F8符合心脾两虚证。结合因子分布情况，证素组合以脾虚、肝亢、痰热为主，其次是风邪犯肺。

目前对于TD的辨证分型尚缺乏统一的标准，然而古代文献记载了诸多症状与之近似的病证。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”王肯堂在《证治准绳》中描述：“水生肝木，木为风化，木克脾土，脾为胃之腑，故胃中有风，瘛瘲渐生，其瘛疭症状，两肩微耸，两手垂下，时复动摇不已。”症状与本病相似，提示本病病位在肝，证候属风证。小儿肝常有余，感受外邪或郁而化火而引动肝风。小儿上焦肺脏娇嫩，易感外邪，刘弼臣教授[16]认为：本病“本源在肝，病发于肺”，感受外风引动内风，出现抽动症状，易伤而难调。中焦脾常不足，“见肝之病，知肝传脾”，土虚则湿聚成痰、木旺则引动肝风；下焦肾常虚，肾阴不足累及肝阴，而致水不涵木、肝阳上亢，抽动反复，迁延难愈；此外，肝风扰动心神，心神不安则神思涣散、情绪抑郁，心火亢盛则烦躁易怒、失眠多梦。因此，感受外邪、或土虚木乘、或水不涵木、或心神不宁均等可导致肝风妄动，抽动不宁，故TD的病位证素主要为肝、脾胃、肺(表)、肾、心神。

历代医家大多认为TD的病理因素以风、痰、火(热)为主[17]。《素问·风论篇》曰：“风者，善行而数变。”内风是抽动发作的病理基础，或肝郁不疏引动，或外感之邪引动；郑启仲教授[18]认为：本病“症状怪异，当责之痰”，小儿脾常不足，脾虚失运则湿聚成痰，或由高粱厚味、胃肠积滞所致，或由药物寒凉、损伤脾胃所致，或由肝失疏泄、木克脾土所致。木旺生风，脾虚生痰，痰邪蕴伏，日久化火，风、痰、火(热)互结，走窜经络而见面部、四肢抽动不休，阻塞气道故见喉间吭吭有声，临证治疗常以健脾化痰，平肝熄风为主。综上，火(热)、阳亢、动风、外风、痰、湿均为TD的主要病性证素；此外，气虚、阳虚均可致气机失常、运化不利、痰浊内生；肾阴虚不能滋养肝阴亦可引动肝风，故TD的病性证素为火(热)、阳亢、外风、痰、湿、气虚、阳虚、阴虚等。

本文采用因子分析的方法得出TD的病位、病性证素，并根据中医学理论和该病疾病特征总结出常见证素组合。研究中对证候条目按照“五级式评分”设计调查表，这样能够区分症状轻重对辨证的影响，并在一定程度上控制了信息偏倚的发生。然由于本研究样本量偏少，病例主要来源于河南地区，会对研究结果造成一定的影响，后期建立大样本、多中心的证候研究是中医证候研究客观化的有效途径。证候的高维高阶特点是证候复杂性的根源，因子分析、聚类分析、主成成分分析、Logistic回归分析等多元统计方法[19]在中医证候学的运用，使得中医证候学变得更加规范化、标准化、科学化。

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