中药汤剂口服联合锁定钢板内固定手术治疗股骨转子间骨折54例

朱松峰

(许昌县人民医院外一科骨科，河南 许昌 461100)

髋部骨折是中老年患者常见疾病，其中约45%为股骨转子间骨折[1]。股骨转子间骨折是指股骨颈基底到小转子水平之间的部位发生骨折[2]，又被称为转子间骨折。该病的治疗方法主要有保守治疗和手术治疗。然而，保守治疗存在住院时间长、并发症多等不足，患者骨折愈合后容易发生髋内翻、外旋或短缩畸形、关节僵硬等问题，因此临床治疗大多采用手术治疗。早期切开复位内固定术配合术后康复锻炼能够有效重建患者髋关节功能，但由于转子间属于血流丰富区域，骨折创伤和手术均会对局部供血造成较大影响，产生术后并发症。2014年1月—2016年6月，笔者采用中药汤剂口服联合锁定钢板内固定手术治疗股骨转子间骨折54例，总结报道如下。

1 一般资料

选择许昌县人民医院收治的股骨转子间骨折患者108例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组54例，其中男32例，女22例；年龄25～79岁，平均(63.5±8.6)岁；病程0.5～4 d,平均(1.21±0.24) d；AO/OTA 分型[3]为A1型29例，A2型25例；骨折原因为跌倒28例，坠落21例，车祸5例。对照组54例，其中男34例，女20例；年龄23～78岁，平均(64.1±8.5)岁；病程0.3～5 d,平均(1.04±0.25)d；AO/OTA 分型为A1型31例，A2型23例；骨折原因为跌倒26例，坠落20例，车祸8例。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照参考文献[4]相关标准。①具备不同程度的明显外伤史；②主要症状为髋部剧烈疼痛，无法行走或站立；③查体示髋部皮下有明显瘀斑，局部软组织发生肿胀，髋部活动受限，下肢有内收、外旋、短缩等畸形，股骨纵轴叩击痛，大转子处有明显压痛；④经X线片、CT等影像学检查证实。

2.2 中医诊断标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[5]相关标准。

2.3 中医辨证标准

肾虚血瘀证：局部出现刺痛、肿胀疼痛等症状，舌暗紫或者暗红，舌面有瘀点、瘀斑，舌下出现脉络曲张，脉沉细涩或微代脉。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合相关诊断标准，确诊为股骨股骨转子间骨折者；②年龄≥18岁者；③受伤前无严重肢体功能障碍，能够独立行走者；④入院就诊时为新鲜骨折者；⑤无手术禁忌症者；⑥对本次研究知情同意并签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①不符合病例选择标准和纳入病例标准者；②合并开放性骨折或重要血管神经损伤者；③合并下肢其他部位骨折者；④合并心、肝、肾等重要脏器功能不全和血液系统疾病者；⑤病理性骨折或陈旧性股骨转子间骨折者；⑥合并帕金森、癫痫等其他影响治疗效果的疾病者。

4 治疗方法

对照组采用锁定钢板内固定手术治疗。手术前准备：患者入院后积极控制症状并改善机体营养状况，将基础条件调整到手术耐受范围；术前对患肢进行皮牵引和丁字鞋临时固定，并常规备血，术前半小时给予抗生素预防感染；手术开始前对患者进行全麻或硬膜外麻醉，取仰卧位，常规消铺巾。手术方法：股骨外侧纵向切口，钝性分离至骨面，将骨折处充分暴露；C型臂透视下牵引复位，颈干角保持正常；复位满意后使用长度合适的钢板置于股骨干外侧和股骨大转子合适位置，使用克氏针进行临时固定；使用锁定导筒将1枚导针打入股骨颈，C型臂透视髋关节症侧位，位置较好则依次再打入2枚导针，若位置不佳则保留导针，取下套筒，对钢板位置进行调整；完成后安装套筒，钻入相应的深度置入合适长度的锁定螺钉对钢板进行有效锁定，再使用远端锁定螺钉将钢板远端锁定；放松牵引，对患髋进行曲、伸、内、外旋，对骨折端的稳定情况进行检查；C型臂透视下骨折端与固定螺钉位置满意后冲洗伤口，止血，缝合关闭切口，常规引流，伤口无菌敷料加压包扎。手术后给予常规抗感染、止痛治疗。

治疗组在对照组治疗基础上于手术后分3个阶段给予相应中药汤剂，每日1剂，水煎药汁至600 mL，分早、晚口服。第一阶段为术后1～14 d，给予桃红四物汤加减，药物组成：当归、熟地黄、川芎、白芍、桃仁、红花各15 g，猪苓、泽泻、白术、桂枝、浙贝母各9 g。第二阶段为术后15～28 d，给予温肾逐瘀壮骨汤加减，药物组成：当归、黄芪各15 g，杜仲、续断片、枸杞子、骨碎补、桑寄生、淫羊藿、菟丝子各10 g,肉苁蓉片、醋没药、水蛭各5 g。第三阶段为术后29～42 d，给予舒筋散加减，药物组成：苏木、刘寄奴、杜仲各15 g,赤芍、独活、牛膝、秦艽各10 g,青皮、甲珠各5 g。

两组均以6周为1个疗程，共治疗1个疗程，随访9个月。

5 观测指标

①术后相关指标：术后卧床时间、患肢肿胀消退时间、住院时间、骨折愈合时间。②术后并发症如下肢深静脉血栓、骨不连、感染等发生情况。③按照Harris髋关节功能评分量表[6]，对患者术后3个月、6个月、9个月的髋关节功能进行评分。该量表共包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4个维度共计15个条目，其分数分配比例为44∶47∶4∶5，总分为0～100分。得分越高表明关节功能越好。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组术后相关指标对比

见表1。

表1 两组股骨转子间骨折患者术后相关指标对比

组 别例数术后卧床时间/d患肢肿胀消退时间/d住院时间/d骨折愈合时间/周治疗组5412．2±3．5∗∗8．1±2．8∗16．7±4．1∗16．6±3．5∗对照组5414．1±3．69．5±3．118．6±3．518．2±3．7

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01

7.2 两组术后并发症发生情况对比

见表2。两组对比，经卡方检验，χ2=0.71，P>0.05，差别无统计学意义。

表2 两组股骨转子间骨折患者术后并发症发生情况对比 例

组 别例数下肢深静脉血栓感染其他并发症发生率/%治疗组540113．7对照组541217．4

7.3 两组术后3个月、6个月、9个月Harris髋关节功能评分对比

见表3。

组 别例数术后3个月术后6个月术后9个月治疗组5449．4±7．2∗59．8±6．4∗∗77．3±7．5∗∗对照组5446．5±6．855．1±5．772．8±6．9

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01

8 讨 论

股骨近端骨折是骨折常见创伤，由直接或间接暴力损伤导致。该病多发于老年患者，多由跌倒所致；部分青壮年男性患者是由于坠落、车祸等短时间内受到高能量的冲击导致。随着人口老龄化的不断加剧和城市交通的快速发展，股骨转子间骨折的发病率逐年增长。由于老年患者合并基础疾病多，保守治疗效果差，病死率高，故该病也被称为“终末骨折”[7]。早期手术治疗具有良好的治疗效果，其根本目的是在骨折复位后进行牢固的固定[8]。手术治疗的方式多种多样，包括内固定术、外固定术、人工关节置换术等。内固定术具有较多的选择方式，选择合适的内固定材料对重建股骨近端的稳定性、帮助患者恢复健康和活动能力具有重大意义。无论选择何种方式进行治疗，都要遵循尽快恢复肌体长度和力线、保持无旋转、减少卧床时间和骨折处血运破坏、尽快下地进行康复治疗以促进骨折愈合的治疗原则[9]。

锁定钢板内固定系统是根据股骨近端外形设计的固定装置，具有加压、中和、桥接、结合4项经典优势[10]，是一种划时代的内固定器，符合生物力学原理，具有良好的结构稳定性[11]，术中无需预先塑形，支撑作用良好，理论上适用于绝大多数的股骨转子间骨折。该装置将锁定和加压技术相结合，既能使用锁定螺钉，也能使用普通螺钉。其近端螺钉孔呈现品字形排列，螺钉锁定后股骨头颈内呈现放射状分布，形成稳定的三角结构，能够大大提升股骨头颈部的抗旋转能力，保持颈干角，防止髋内翻。该方法不需要依靠骨面与传统钢板之间的摩擦力来进行固定，因此不要求骨面与钢板紧密贴附，极大地减少了对骨膜血运的破坏，可加快骨折愈合[12]。该疗法尤其适用于粉碎性骨折或老年骨质疏松导致的骨折。

虽然手术能够取得良好的疗效，但骨折患者术后的恢复是一个漫长的过程。由于髋部区域的特殊性，下肢深静脉血栓等术后并发症的形成无法完全避免，导致患者髋关节功能恢复受到影响。股骨转子间骨折属中医学“骨断伤筋”范畴[13]。该病伤后早期以气血损耗、气虚血瘀、脏腑不合为主要表现，治疗以清热解毒、活血化瘀为主，方予桃红四物汤加减。方中桃仁、红花活血化瘀，当归、熟地黄养血调经，川穹调理血气，白芍温润进补，泽泻、白术、猪苓利水消肿，桂枝补阳通血，浙贝母散结消肿。诸药合用，共奏生心血、祛瘀血、畅通气机之效。术后中期病情开始好转，骨折逐渐愈合，但筋骨尚未连接, 故治疗以止痛、接骨续筋为主[14]，方予温肾逐瘀壮骨汤加减。方中续断片、骨碎补续筋接骨、滋补肝肾，桑寄生益肝肾，强筋骨，杜仲、枸杞子、淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉片温阳益髓，当归活血通络，没药、水蛭消肿生肌、活血止痛。伤后晚期瘀血、肿胀消失，但体虚乏力、筋骨不坚，治疗以补益肝肾、充盈气血为主，方予舒筋散加减。方中苏木、甲珠活血祛瘀、消肿定痛，刘寄奴、牛膝活血通经，杜仲强筋健骨,赤芍散瘀止痛，独活、秦艽祛风除湿、止痹痛,青皮疏肝破气、消积化滞。诸药合用，滋补肝肾精气，使骨生髓长。现代药理研究[15]证实：桃仁、红花等活血化瘀药物能够促进血液循环和骨质代谢；当归、熟地黄、芍药等滋补类中药能够加速骨细胞的生成和骨蛋白质的合成；续断片、骨碎补等药物能够预防钙磷流失，加快钙质的吸收。

本研究结果显示：治疗组术后卧床时间、患肢肿胀消退时间、住院时间和骨折愈合时间均明显低于对照组(P<0.05)，术后3个月、6个月、9个月的Harris髋关节功能评分均明显优于对照组(P<0.05)，说明中药汤剂对股骨转子间骨折患者术后的康复具有十分明显的作用；虽然两组患者并发症发生率差别无统计学意义(P>0.05)，但治疗组未发生下肢深静脉血栓，提示中药汤剂可能能够改善凝血功能，预防下肢深静脉血栓形成。

综上所述，中药汤剂口服联合锁定钢板内固定手术治疗股骨转子间骨折能够更快更好地促进患者康复，降低并发症，提高整体疗效。

[1]袁志根,蒋国安,付三清,等.股骨近端锁定钢板与动力髋螺钉治疗A2型股骨转子间骨折的效果比较[J].中国当代医药,2014,21(34):14-16.

[2]解桂平.中医辨证施护在老年股骨转子间骨折术后患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2011,17(29):68-69.

[3]谢卫宁,杨英年,李华,等.AO/OTA及三柱分型联合应用指导治疗累及后柱的胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2014, 29(10):1052-1053.

[4]程波,易兴彪,陈维义.Gamma 3型髓内钉与DHS、股骨近端锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(2):143-145.

[5]孙永强.髋部骨折的分型与治疗[J].中医正骨,2013,25(7):3-7.

[6]夏振兰, 何冰, 范梅霞,等.中文版牛津髋关节功能量表信效度评价[J].护理学报,2012,19(5):23-25.

[7]徐良志.微创股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折临床疗效观察[J].河北医学,2015,21(12):2015-2017.

[8]邓文毅,朱丽萍.转子间骨折髋关节置换中两种骨折固定方式联合中医治疗的临床对比研究[J].中医临床研究,2012,4(10):16-17.

[9]周印.股骨转子间骨折不同内固定方式的疗效对比[J].中国医药指南,2012,10(33):198-199.

[10]白雄伟,黄章,汤文平,等.股骨近端锁定钢板内固定治疗股骨转子间粉碎性骨折疗效观察[J].河北医学,2017,23(6):1011-1014.

[11]运乃清,尚雁峰,张志强,等.不同方式内固定联合中医治疗老年股骨转子间骨折疗效比较[J].辽宁中医杂志,2014,41(7):1425-1427.

[12]余佳伟.股骨转子间骨折术后骨不连危险因素分析及相关翻修治疗[D].杭州：浙江大学,2015.

[13]孙竹清.桃红四物汤联合髋关节置换中骨折固定方式抗旋髓内钉术治疗股骨转子间骨折随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志,2013,27(5):14-15.

[14]郑晨颖,徐林,贾育松,等.中西医结合治疗股骨转子间骨折的临床疗效[J].现代中西医结合杂志,2016,25(22):2442-2444.

[15]张兵,黄晓华,白斌.股骨近端防旋髓内钉内固定结合中药内服治疗老年股骨转子间骨折[J].临床合理用药杂志,2017,10(23):168-169.