我院2014–2016年辅助用药临床应用分析

朱良荣，杨慧慧，林珍珍（温岭市中医院，浙江 温岭 317500）

辅助用药是把双刃剑，应用得当，可以帮助患者加快恢复，缩短住院时间，降低住院费用，优化国家医疗资源的合理配置；反之，不仅增加不良反应发生率，而且会加重个人及国家医疗经济负担，甚至引发医患纠纷[1]。辅助用药品种繁多、适应证较广，目前对辅助用药的定义尚不完全明确[2]，在临床使用过程中存在较多的争议。笔者回顾性分析我院2014 –2016年辅助用药的临床应用情况，以了解近年来辅助用药的使用情况和发展趋势，为合理用药和药品监管工作提供依据。

1 资料与方法

根据《新编药物学》[3]、相关文献[4-6]对辅助用药的解释，结合药品说明书和我院的药品品种，确定辅助用药品种，并将其分为增强组织代谢类（如环磷腺苷葡胺注射液）、维生素类（如维生素B1片）、电解质类（如钠钾镁钙葡萄糖注射液）、肠内外营养类（如脂肪乳剂注射液、肠内营养液）、神经营养类（如甲钴胺片）、自由基清除剂（如还原型谷胱甘肽片）、免疫调节药（如注射用胸腺肽α1）、活血化瘀类（如丹参注射液）、肝病辅助治疗药（如甘草酸二铵肠溶胶囊）、肿瘤辅助治疗药（如乌苯美司胶囊）和其他类（如长春西汀注射液、桂哌齐特注射液、前列地尔注射液和注射用川芎嗪）11类。

从医院信息系统HIS中调取2014–2016年辅助用药的使用数据，包括药品名称、规格、单位、剂型、使用数量和使用金额等。通用名、剂型相同而规格不同或厂家不同的药品，分别统计其用量和销售金额，再合并计算该品种的用量和销售金额。

从医院管理信息系统调取2014–2016年门诊处方和住院病历点评内容，内容来源于随机抽取的每月每位出门诊医生50张处方（不足50张按实际数量）以及每月每病区4份病历点评的结果。因辅助用药品种繁多、尚无统一点评标准，我国在因药物使用引起的医疗纠纷鉴定中，主要标准是以药品说明书、药典来鉴定医院用药是否有误[7]，同时超说明书用药的风险要远高于按说明书用药[8]，因此我院采取的点评标准则是严格按照药品说明书中的适应证、用法用量、疗程、禁忌症、配伍禁忌和不良反应等项目进行评价。统计其中辅助用药不合理处方和病历的数量，再根据分类进行汇总。

以世界卫生组织推荐的限定日剂量（DDD）为指标，未给出明确DDD值的参考《新编药物学》（第17版）并结合临床用药情况和药品说明书推荐的成人常规日剂量最高限确定。按不同药物的DDD计算用药频度（DDDs），DDDs =某药物的总消耗量/该药的DDD值，DDDs越大，说明临床对该药的选择倾向性越大。以日均费用（DDC）来衡量药品的价格水平，DDC =某药物一定时间内的总销售金额/该药的DDDs。排序比（B/A）=销售金额排序（B）/DDDs排序（A），是反映销售金额与用药人数是否同步的指标，接近1为同步性良好，预示其经济效益和社会效益一致；＜ 1表明该药价格较高；＞ 1表明该药的价格相对较低。

2 结果

2.1 辅助用药具体分类情况

根据我院2014–2016年的药品品种和辅助用药分类原则，分类如下，见表1。

2.2 辅助用药销售金额情况

2014–2016年医疗收入稳步上升，2015年药品总销售金额（不含中药饮片）出现明显下降，2016年有所回升；辅助用药销售总金额占药品总销售额的比例，2015年较2014年略低，2016年较前两年有所上升，具体见表2。

2.3 销售金额排名前10位的辅助用药情况

长春西汀注射液和前列地尔注射液连续保持在第1位和第2位，且长春西汀注射液销售金额逐年上升。见表3。

表1 辅助用药分类情况Tab 1 Classi fi cation of adjuvant drugs

表2 2014–2016年辅助用药销售金额情况Tab 2 Consumption sum of adjuvant drugs during 2014–2016

2.4 DDDs排名前10位的辅助用药情况

长春西汀注射液连续排名第1位，且DDDs逐年显著上升；注射用腺苷钴胺DDDs逐年明显增加；乌苯美司胶囊2014年排名第7位快速上升到2015年的第3位、2016年的第2位，且DDDs逐年大幅度增加。DDC超过100元的主要有前列地尔注射液、硫辛酸注射液、参麦注射液和注射用血栓通。B/A ＜ 1的辅助用药品种有前列地尔注射液、环磷腺苷葡胺注射液、硫辛酸注射液、注射用腺苷钴胺、参麦注射液、注射用血栓通。见表4。

表3 2014–2016年销售金额排名前10位的辅助用药销售情况Tab 3 Consumption sum ranking of top 10 adjuvant drugs in the list of consumption sum during 2014–2016

表4 2014–2016年DDDs排序前10位的辅助用药的DDDs、DDC和B/ATab 4 DDDs, DDC and B/A of top 10 adjuvant drugs in the list of DDDs during 2014–2016

2.5 按类别统计销售金额排序前10位药品的销售金额及构成比

2014–2016年辅助用药销售金额排名前10位的类别主要为活血化瘀类、自由基清除剂、神经营养类及其他类。其他类位居首位。见表5。

2.6 按类别统计DDDs排序前10位药品的DDDs及构成比

2014–2016年辅助用药DDDs排名前10位的药品主要为活血化瘀类、神经营养类、自由基清除剂、肿瘤辅助用药和其他类；前10位的总DDDs逐年明显上升；其他类均排名第1位，且所占比例较大。见表6。

2.7 2014–2016年辅助用药不合格处方/病历情况

从处方/病历点评情况看，不合理用药排名前3位的辅助用药类别为自由基清除剂、其他类和活血化瘀类。具体见表7。

3 讨论

3.1 药品销售情况分析

2015年药品总销售金额（不含中药饮片）出现明显下降，主要原因是浙江省实行药品集中招标采购制度，药品价格平均降幅10%～20%；但辅助用药占药品销售比例2016年较前2年有所上升，在控费、促进合理用药的形势下，势必要加强辅助用药的管理。

表5 2014–2016年按类别统计销售金额排序前10位辅助用药的销售金额及比例Tab 5 Consumption sum ranking of top 10 adjuvant drugs in the list of consumption sum by varieties during 2014–2016

表6 2014–2016年按类别统计DDDs排序前10位辅助用药的DDDs及比例Tab 6 Top 10 adjuvant drugs in the list of DDDs by varieties during 2014–2016

表7 2014–2016年辅助用药不合格处方/病历情况Tab 7 Unqualified prescription/medical record of adjuvant drugs during 2014–2016

3.2 辅助用药销售金额和DDDs分析

排名前10位的辅助用药销售金额每年有所波动，但总体呈现上升趋势。无论销售金额还是DDDs连续3年均在前10位的有长春西汀注射液、前列地尔注射液、注射用腺苷钴胺、参麦注射液、硫辛酸注射液。DDDs与销售金额的同步性存在一定的差异，长春西汀注射液连续3年均排在第1位。从处方/病历点评情况看，长春西汀注射液、前列地尔注射液、参麦注射液、硫辛酸注射液均存在较为明显的无适应证用药。①长春西汀注射液适应证项为：改善脑梗死后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症引发的各种症状。同时药理研究表明长春西汀选择性作用于脑血管[9]，在临床中却被用于泌尿外科、肛肠外科以及胸外科等与脑血管疾病无关的科室。②前列地尔注射液适应证为治疗慢性动脉闭塞症引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善血管微循环；脏器移植术后抗栓治疗；动脉导管依赖性先天性心脏病；用于慢性肝炎辅助治疗。在临床中被用于糖尿病、高血压、脑梗死等疾病。③参麦注射液功能主治为益气固脱，养阴生津，生脉。用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。能提高肿瘤患者的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。由于参麦存在一定的补益和疾病辅助治疗作用，加上部分患者对参麦注射液的盲目推崇，主动要求使用，存在较多的无适应证用药以及滥用现象。④硫辛酸注射液用于糖尿病周围病变引起的感觉异常。在临床中该药大量使用在无糖尿病的患者身上。针对上述辅助用药使用量大，不合理用药情况多的问题，需引起医院管理者高度的重视。

3.3 辅助用药类别分析

辅助用药分类中，以活血化瘀类品种最多，均为中药注射剂或复方制剂；肝病辅助用药以保护肝细胞、解毒药为主；自由基清除剂均为非酶类清除药，包括硫辛酸、依达拉奉、维生素C和维生素E等；电解质类可用于纠正体液和电解质的体内平衡、酸碱平衡及可建立某些离子的渗透压平衡，因0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液等在临床中作为溶媒使用广泛，并未纳入我院辅助用药范围，仅将钠钾镁钙葡萄糖注射液、果糖注射液这2种列入；影响组织代谢药一般认为是糖皮质激素及微量元素，但考虑糖皮质激素在临床使用中疗效确切不纳入辅助用药，因环磷腺苷葡胺是腺苷环化酶激动剂，具有轻度抑制磷酸二酯酶活性，使钙离子进入心肌细胞，增强心肌收缩，扩张冠状动脉的作用[10]，归类到增强组织代谢药中；还有部分药品如长春西汀、前列地尔、川芎嗪、桂哌齐特，存在多个药理作用，无法准确进行分类，如桂哌齐特，既有Ca2+通道阻滞作用，又有抑制cAMP磷酸二酯酶作用，还能提高红细胞的柔韧性和变形性，提高其通过细小血管的能力，降低血液黏性，因此统一列入其他类。

据2012年慢性病状况报告显示我国慢性病前三位主要死因为：心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病。随着经济发展，我国老龄化速度加快，多数城市已步入显著老年型社会，慢性病患病率也逐渐增加[11]。我院辅助用药销售金额和DDDs排名前10位的药品以活血化瘀类、自由基清除剂、肿瘤辅助用药和其他类为主。辅助用药的使用品种基本和目前的疾病谱相一致。

3.4 辅助用药不合理用药情况

虽然我院的辅助用药结构与疾病谱基本一致，但因辅助用药的特殊性，适应证不明确，临床应用广泛，随之产生较多不合理用药的问题。我院2014 –2016年不合理用药例数排名前3位的辅助用药为自由基清除剂、其他类和活血化瘀类，与其使用量存在一定的正相关性。

点评发现自由基清除剂中注射用还原型谷胱甘肽主要问题是无指征用药、超剂量用药；硫辛酸注射液主要问题是无指征用药。其他类中长春西汀注射液、前列地尔注射液、注射用川芎嗪和桂哌齐特注射液的主要问题是无指征用药。活血化瘀类中舒血宁注射液、丹参川芎嗪注射液、注射用血栓通和参麦注射液主要的问题是无指征用药、使用疗程过长和联用不合理等。

由于缺乏辅助用药的使用标准和规范，在临床治疗中又缺乏客观的评价方法和指标，使得辅助用药的管理存在诸多困难和困惑。我院在之前的辅助用药管理中，也尝试了多种手段，尤其是中药注射剂，如限制用药时间、单价＞ 60元中药注射剂实行审批制度、每月销售金额排名第1位次月实行停药制度和用药专项点评等，中药注射剂的销售量得到了一定程度的遏制，但仍有反复，且临床认可度不高。

2017年6月浙江省医院药事管理质控中心发布《2017浙江省医院用药重点监控药物评价细则》，包括丙氨酰谷氨酰胺、丹参川芎嗪等13个评价细则。同

年8月浙江省卫计委发布《浙江省卫计委办公室关于做好医疗机构重点监控药品管理工作的通知》，在此背景下我院需要根据辅助用药的实际使用情况，抓紧完善辅助用药管理制度，形成合理用药的共识，建立重点监控药品目录，落实监测、预警、点评通报和建立考核机制，保障辅助用药的合理性和安全性，从而提高我院的合理用药水平。

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