心肺运动测试指导下的心脏康复对冠心病患者心肺功能及生命质量的影响

李媛媛，倪 烨，赵 娅

LI Yuan-yuan，NI Ye，ZHAO Ya

(上海市控江医院，上海 200093)

心肺运动功能测试(CPET)是指综合评价运动状态下器官系统的整体功能，其主要目的在于利用无创的、评价运动耐力及心肺功能的方法，在患者不同的负荷状态下，客观准确地评价其心肺储备功能及运动耐力。评价心肌缺血状况及心肌活力是临床上治疗方案选择的重要评估依据[1]。目前，冠心病的治疗以改善冠状动脉狭窄，恢复心脏血液灌注为主，其治疗主要的观测指标为患者症状的改善及心肌缺血缺氧相关指标，而对患者运动量的耐受及生命质量的关注相对较少，本研究以冠心病患者运动能力耐受情况为主要的测评指标，观测以心肺运动测试为导向的心脏功能康复对冠心病患者心肺功能、运动能力及生活质量的影响，为冠心病患者的治疗及康复提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择上海市控江医院2015年3月至2016年2月的收治的冠心病患者100例，其中男74例，女26例；年龄59.6±11.7岁；冠状动脉最大狭窄程度在50%～75%及≥75%者分别为58例与42例；接受过冠状动脉支架植入的患者为61例。纳入标准：①冠心病诊断时间≥12月；②接受了规范的冠心病治疗；③患者及家属能配合完成本次研究，并签署知情同意；排除标准：①合并肝、肾、肺及恶性肿瘤等严重的基础疾病；②诊断时间<12月；③患者治疗及康复干预依从性较低；④患有较为严重的认知功能障碍或精神疾病，难以配合完成相应的问卷调查；⑤无法进行耐受运动测试的患者。将患者按照完全随机化分组分为康复组与对照组各50例，两组性别、年龄、冠状动脉狭窄程度及支架植入情况比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般状况比较

1.2方法对康复组患者进行基线评估，根据CPET结果制定个体化有氧运动方案，并按照具体计划执行。具体的措施包括：①戒烟，并建立合理的饮食模式，根据自身情况接受常规药物治疗；②运动方式包括跑步机、功率自行车、座位四肢联动和阻抗训练等，由康复师根据CPET结果指导患者选择并进行康复运动。③运动强度：根据CPET测试结果制定的个性化运动处方，训练从60%强度开始，不得超过85%。根据患者心率变换、个人耐受及主官感觉调整定期运动强度，对可以耐受者每次以5%的强度进行递调整，调整过程中注意循序渐进，以避免造成不良事件。④运动时间与运动频率：运动时间可由短到长循序渐进进行调整，一般考虑从30 min开始，不耐受者可降为20 min，每次运动时间不超过60 min；如后期设立的运动时间相对较长，每个项目之间可有间歇，间歇期可设立为1～5 min。训练频率为每周3次，持续一年。⑤运动及监护：患者运动过程中均采用心电遥测系统进行心率监控，训练前后进行充分的热身与放松，若患者在运动过程中出现进行性胸痛、共济失调、面色苍白、乏力头晕气短等不适，应立即停止运动，恢复较好的患者可降低运动强度继续进行。⑥设立医疗组，及时处理康复锻炼中出现的不良事件，减少患者因康复锻炼造成的疾病复发或伤残，尽可能保障患者权益。对照组进行常规的药物治疗、戒烟限酒、改善饮食模式。

1.3观测指标

1.3.1心肺功能指标 包括HRR1(CPET中所能达到最大心率减去CEPT终止1 min时的即刻心率)、每公斤耗氧量(VO2peak)、无氧阀下氧气通气量(VE/VCO2)、无氧阀(AT)、峰氧脉搏(O2pulse-peak)、静脉血氧含量(CVO2)、潮气量(VT)。在患者入组时及入组1年后分别测量上述指标，对比个体指标的变化。

1.3.2患者生命质量 采用SF-36量表对患者入组时及入组1年后分别进行生命质量的调查[2]。量表包括生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)八个维度。其中PF维度共10个问题，RP维度共4个问题，BP维度共2个问题，GH维度共5个问题，VT维度共4个问题，SF维度共2个问题，RE维度共3个问题，MH维度共5个问题。计算分数时根据原始分数、最低可能分数与可能分数范围进行转换：转换分数=[(原始分数-最低可能分数)/可能分数范围]×100。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0进行资料的录入与统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者心肺功能指标比较康复治疗后，康复组患者HRR1、VO2peak、AT、O2pulse-peak及VT水平高于治疗前(P< 0.05)；康复治疗前后，对照组差异无统计学意义(P> 0.05)。治疗后，除在无氧阀下氧气通气量水平外，康复组其余指标均优于对照组(P< 0.05)。见表2。

表2 两组患者心肺功能指标比较

*与基线相比，P< 0.05；#与对照组相比，P< 0.05

2.2两组患者生命质量比较治疗后，康复组在8个维度上的平均分较基线有明显提高(P< 0.05)；而对照组除在GH维度较基线有升高(t=2.193，P= 0.031)与RP评分降低(t=1.999，P= 0.048)外，其余维度的得分与基线相比差异均无统计学意义(P> 0.05)。治疗后，康复组在RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH 7个维度的平均得分均高于对照组(P< 0.05)。见表3。

表3 两组患者生命质量评分比较 (分)

3 讨论

CPET的出现时间相对较早，上个世纪90年代，Wasserman等提出了可利用运动气体代谢指标来检测冠心病患者的机体功能及康复治疗效果，2000年后，随着计算机技术的发展，CPET在技术手段上有了质的飞跃，目前，CPET在欧美冠心病的治疗康复中应用较为广泛，国内的应用起步则相对较晚，应用也较为局限。相对于以往以心电图变化为主的运动试验测评，CPET能够更准确地评价患者心肺功能，为临床治疗与康复提供更为完整的基线信息。由于冠心病患者对缺氧缺血本身耐受能力相对较低，部分患者及临床医师担心运动所导致的负荷量增加可能会造成心血管不良事件的出现，但事实上，在合理的规划与系统的评估基础上，CPET具有较高的安全性，研究数据显示，康复运动所导致的冠心病患者死亡率为2/10万～5/10万[3]。Goto[4]对13685例心肌梗死患者进行前瞻性研究，结果显示，在有效的运动功能基础之上，康复锻炼有着较高的安全性。冠心病的康复运动也有着较为广泛的适应证，包括无并发症或并发症已得到控制的心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗后的冠心病、冠心病动脉搭桥术后及稳定型心绞痛。

3.1CEPT在冠心病患者中的应用情况对于CPET在冠心病患者中的应用情况及效果分析，国外研究相对较多。2004年，美国更新出版《心脏康复及二级预防》，对冠心病患者运动康复进行了较为详细的阐述，并迅速得到普及与推广。研究报道，早期的运动康复能有效减少急性心肌梗死患者生活自理能力，减少住院时间与住院费用，降低急性心肌梗死的再次发生[5]。冠状动脉的易损斑块容易破裂形成血栓[6]，运动疗法可有效降低患者的胆固醇水平[7]，改善易损斑块，进而降低冠心病相关的不良事件。不仅如此，本研究显示，心肺运动测试指导下的心脏康复，康复组VO2peak、AT、O2pulse-peak、CVO2、VT的恢复均优于对照组，提示运动康复有效的增加了患者对有氧运动的耐受量，促进了心脏功能的维持与恢复，同时也对心脏自主神经功能有着良性影响，另一方面，康复运动促进了交感神经和迷走神经系统调节能力的提高，促进了交感和迷走神经层面上保持平衡。有氧运动提高了患者肺功能，增强了患者有氧代谢效率，降低了全身的炎症反应，从多个方面促进了冠心病患者疾病康复。

3.2心肺运动测试指导下的心脏康复能有效提高患者生命质量WHO将心脏的康复定义为：使心脏病患者躯体、心理及社会功能达到最佳措施的总和，即认为疾病康复不仅仅包括临床症状的康复，心理状态与社会功能的康复也应在疾病治疗效果中得到重点观测。不良的心理状态常常诱发心血管意外[8]。有研究表明，对冠心病患者的持续健康管理可降低院外主要心血管事件，提高冠脉介入远期治疗疗效，改善冠心病患者预后[9]。黄玉等[10]对50例行冠状动脉再血管化包括经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术患者进行为期6周研究发现，进行了康复锻炼的患者在生理功能、社会功能、活力及躯体疼痛4个维度的得分均优于常规治疗的对照组。丁小伟等[11]采用延续护理干预对180名经桡动脉支架植入术后患者进行术后康复，结果发现，以运动康复为主要措施的康复组在运动能力、焦虑及抑郁情绪的发生及评分、生命质量均优于传统护理的对照组，提示结合运动康复的护理工作可在患者治疗后出院前取得较为理想的效果，改善患者临床症状的同时，提高患者疾病康复的主观能动性，进而提高患者的生命质量。

本次研究的持续时间相对更长，结果显示，康复组在生理职能、躯体健康、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神感康7个维度的平均得分均高于对照组，提示心肺运动测试指导下的心脏康复能有效提高患者的生命质量，提高患者运动负荷的耐受能力，延缓冠心病的进展，进而减少冠心病相关死亡。上述研究结果表明，心肺运动测试指导下的心脏康复可作为心血管二级预防的主要手段之一。

综上，心肺运动测试指导下的心脏康复能有效提高患者的运动能力，提高患者对有氧运动的耐受能力，进而提高患者的生命质量，同时在有效的基础评估基础上具备较高的安全性，可在冠心病的康复中推广应用。

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