冠状动脉血管成像检查与冠状动脉造影诊断冠心病的效果分析及其与C-反应蛋白的相关性

夏 欣

(湖南省邵阳市中心医院CT室，湖南 邵阳 422000)

在中国，心血管意外仍是目前居民死亡的首要原因，其死亡率远远高于肿瘤[1]。近年来，冠心病(coronary heart disease，CHD)的死亡率呈逐年上升的趋势，严重的威胁着我国居民生命健康[2]。冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)是诊断CHD的金标准，但是其容易发生穿刺部位血肿等严重不良反应事件[3]，因此便捷有效的诊断方法在临床起到了关键的作用。近年来，随着CT三维重建技术进步，冠状动脉血管成像检查(coronary CT angiography，CTA)因其无创操作、准确率高、较低的不良反应事件发生率，在临床的应用越来越普遍[4]。本研究采用自身对照的方法，对就诊于我院的123例CHD患者进行了CTA与CAG检查，比较了两者在诊断疗效方面的差异，同时研究了C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)在CHD诊断中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年10月至2016年10月就诊于我院心内科的CHD患者123例。纳入标准：①临床诊断为CHD患者或疑似CHD患者，诊断标准参照美国ACC/AHA心脏病学会指南[5]和欧洲ESC心脏病指南[6]；②患者一般状态良好，能够接受行CTA检查患者；③不存在全身炎症导致的CRP升高；④自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①存在含碘造影剂过敏患者；②拒绝行CAG患者；③患者一般状态较差，难以耐受CAG检查者；④患者发病较急或合并急性心肌梗死，需行急诊冠脉支架植入术者；⑤治疗期间合并严重的肾功能不全及全身感染患者。本研究经我院伦理委员会论证，符合伦理规范，批准进行实验。入组患者中男68例，女55例，年龄37岁～76岁[(56.25±5.84)岁]。其中48例患者以典型的心前区疼痛就诊，38例以胸前区憋闷就诊，7例以上腹部疼痛就诊，26例为体检发现心电图异常就诊，4例以肩背部不适就诊。吸烟者75例，合并高血压者89例，糖尿病41例，血脂异常84例。

1.2方法

1.2.1CAG检查 ①造影部位选择，根据患者耐受情况及适合造作体位选择经右上肢桡动脉穿刺或经右股动脉穿刺；②采用Seldinger法进行高选择性冠状状动脉造影术；③造影剂为37%碘帕醇注射液(典比乐，40 ml，上海博莱科信谊药业有限责任公司)。

1.2.2CTA检查 ①采用Philips 64排128层镙旋CT进行冠脉横断面进行扫描，扫描时给予患者静脉推注典比乐造影剂(造影剂预热，5～6 ml/s)，造影剂用量：体重(kg)+5 ml；扫描参数：120 KV，555 mAs，扫描长度180 mm，层厚0.90 mm，层距0.45 mm，DLP 849.5 mGy·cm，扫描时间12.3 s；②图像扫描结束后上传至工作站(Vitrea Fx 6.1)，进行图像三维重建，结果判读由两名副高以上影响医师独立进行，结果一致后记录结果，结果不一致时由科室讨论得出结论；③进行冠脉CTA检查距入院行CAG检查时间<15 d。

1.2.3结果判读 通过“直径法”进行冠脉狭窄程度判读标准：根据患者冠脉狭窄情况，分为无狭窄，轻度狭窄(≤50%)，中度狭窄(50%～75%)，重度狭窄(≥75%)。斑块性质的评估[7]：根据患者CT值，将患者分为软斑块组(CT值≤60 HU)，混合斑块组(60 HU

1.2.4血液检查 入组患者入院后，清晨空腹时，留取静脉血液标本3 ml，即刻送检。血液标本经离心机(3000 r/min，10 min)，-20 ℃冰箱静置后取上清，用用ELISA法检测CRP值。

1.3观察指标分别记录入组患者详细临床资料，两次检查冠脉狭窄情况及患者CRP数值。

1.4统计学方法本实验研究所有数据通过SPSS 21.0软件和GraphPad 5.01软件进行分析。其中计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1典型病例患者男，77岁，主因胸闷胸痛2小时入院，入院后行CAG示：右冠中段中度狭窄，远段轻度狭窄(见图1)。患者病情稳定后，查冠脉CTA示：右冠粥样硬化，多发混合性斑块，其中段中度狭窄，远段轻-中度狭窄。两者检查结果一致。见图2～4。

2.2两种检查方法结果比较结果显示CAG检出狭窄冠脉286支，CTA检出狭窄冠脉278支，其中CTA和CAG共同检出狭窄的冠脉274支，CTA未检出而CAG检出的冠脉12支，CTA检出阳性而CAG检出阴性的冠脉4支。其中CTA检查其灵敏度为95.80%，特异度为94.74%，阳性预测值为98.56%，阴性预测值为85.71%，见表1。

图1 典型病例患者CAG图像 箭头处显示冠脉狭窄，右冠中段狭窄约65%，远端狭窄40%

图2 典型病例患者冠脉CTA图像 a：曲面重建图像，b箭头所指处为多发冠脉钙化斑块伴狭窄处，右冠中段狭窄约70%，远端狭窄约40～60%；b：最大密度投影重建(maximumintensityprojeetion，MIP)图像，箭头所指处显示右冠多发钙化斑块。

图3 典型病例患者冠脉CTA检查探针图像 右冠中段狭窄约70%

方法冠脉造影+-合计冠脉血管成像+-2741247227884合计28676362

2.3不同性质斑块CRP的比较根据CT值不同，将患者分为软斑块组、混合斑块组和钙化斑块组，比较了三组患者CRP含量，可见三组CRP分别为(4.51±0.47)、 (3.24±0.35) 及(1.56±0.12) mg/L。软斑块组CRP值最高，钙化斑块组CRP值最低，混合斑块组和钙化斑块组与软斑块组进行两两比较(q值分别为15.69和27.58)，差异有统计学意义(P< 0.001)。

3 讨论

心血管疾病是涉及循环系统的系统性疾病，发病部位主要包括心脏、血管(动脉、静脉、微血管)，一般都与动脉硬化有关，在中老年人群中发病率居高不下，是世界范围内引发猝死的首要因素[1]。急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是一种常见的心血管事件，多发生于罹患CHD的患者。CHD是严重危害人类健康的疾病之一，可能会在冠脉狭窄基础上发生动脉粥样硬化斑块破裂导致冠脉急性闭塞，严重威胁患者生命健康[8]。CAG一直是诊断冠心病的金标准，但由于该检查价格昂贵、系有创检查、易发生并发症[9]，严重的情况甚至可能造成医源性动脉夹层的发生，因此发掘新型诊断手段对于早期诊断疾病、改善患者预后、提高生活治疗意义重大。近几年，多层螺旋CT(Multi-slice CT，MSCT)发展迅速，冠状动脉CTA检查作为一项无创成像手段，已广泛应用，而CTA对CHD的诊断意义是否能等同于CAG则是本文研究的重点内容。

Chinnaiyan等通过回顾性研究发现，冠状动脉CTA可以帮助ACS进行安全、快速诊断，诊断过程并发症少，诊断成本低，冠状动脉CTA在急性胸痛中的应用具有广泛前景[10]。Korosoglou等[11]进行的一项研究发现，与CAG相比CTA在检测冠脉狭窄程度≥ 50%和≥ 75%的病变时，其灵敏度、特异性和准确度均较高(分别为86%、95%、90%和 89%、100%、96%)。冠脉CTA检查其准确性虽然国内外数据有所差异，但是其准确值均较高，能够相对准确的反应受检者的冠脉狭窄情况。CTA的检查准确性可能和CT的扫描厚度也相关。国内有学者采用320层的CTA检查研究发现，CTA在诊断中度冠脉狭窄的敏感性、特异性分别为87.50%、97.45%，其准确性高达96.78%；断重度狭窄的敏感性、特异性分别为93.33%、98.66%，准确性为97.71%[12]。其研究准确性高于Korosoglou的研究结果，可能为CT扫描层厚度越小，三维重建后的CT图像能够更好地还原真实的冠脉狭窄层度。冠脉CTA除了具有较高的准确性之外，有大量报道显示其阴性预测值较高[13～15]，能够作为临床筛查，能够较好排除冠心病诊断。本研究结果显示冠脉CTA检查在检出冠脉狭窄程度和冠脉分支狭窄情况与CAG检查没有统计学差异。而且冠脉CTA的灵敏度为95.80%，特异度为94.74%，准确度高达95.58%。本研究结果与上述实验结果数据相近，说明冠脉CTA检查能够较好的反应冠脉狭窄情况，能够作为一项无创性的替代检查。

同时本研究发现CRP和斑块性质(CT值)之间存在密切的联系，通过冠脉CTA检查后，以患者CT值对冠脉斑块性质进行分类，可见软斑块组47例，混合斑块56例，钙化斑块20例。软斑块组CRP值最高，钙化斑块组CRP值最低，且存在统计学差异，提示不同斑块性质的CHD患者CRP值存在差异。软斑块性质不稳定，较容易出现斑块溶解等现象，从而诱发ACS，相反钙化斑块较为稳定，不易脱落，常出现在稳定性心绞痛患者中。边美琪等[16]对近几年最新进展进行研究，发现CRP与早期ACS的诊断和预后密切相关。2017年，一项研究发现，ACS患者循环系统中IL-39明显升高，而IL-39升高可引起高激素性脑钠尿肽、hsCRP、cTnI升高，且IL-39水平与hsCRP成正相关[17]。纠其原因，炎症是诱发动脉粥样斑块的重要重要原因，而在软斑块中炎症反应更加活跃，斑块性质越不稳定，更容易出现斑块脱落，造成急性冠脉栓塞等情况发生；同时可能软斑块对血管内皮的损伤更加严重，加剧了ACS发生的概率。因此有学者认为CRP是CHD患者死亡的独立危险因素，能够早期准确的预测ACS的预后[18，19]。国内有学者通过冠脉CTA检测患者冠脉狭窄情况，发现三支病变的hsCRP水平明显高于单支病变患者[20]，提示CTA联合CRP能够更好地反映患者冠脉情况，以便临床进行更准确的治疗。

综上所述，冠状动脉CTA在诊断CHD上与CAG均有较高一致性，特异度高，准确性高，且冠状动脉CTA还具有时间短、费用低、并发症少、患者接受程度高等优势，同时联合CRP值能够在一定程度上更好地判断冠心病患者预后。

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