超声刀或高频电刀甲状腺切除术对患者创伤应激反应、甲状腺功能的影响

陈忠勇

(四川省凉山彝族自治州第二人民医院外科，四川 西昌 615000)

甲状腺切除术作为甲状腺疾病一种有效治疗手段，传统电刀手术虽然效果良好，但其创伤大，术野小，且易产生烟雾，同时术中可能损伤机体甲状旁腺，致使术后出现甲状旁腺功能异常等并发症发生[1，2]。超声刀为临床新型外科手术辅助工具，既可切割，也能止血，具有热损伤小、不起雾等特点[3，4]，近年来在甲状腺切除术中广泛应用。本文探讨超声刀与高频电切甲状腺切除术对患者创伤应激反应及甲状腺功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择本院2015年12月至2016年8月拟行甲状腺切除术患者120例，纳入标准：①术前经影像学检查(超声或MRI)确诊为甲状腺肿物；②年龄18～55岁；③均拟行甲状腺切除术，患者或家属知情并签订手术同意书。排除标准：①肝、肾、心、肺严重异常；②自身免疫性疾病、传染性疾病；③既往颈部放疗史；④合并甲状旁腺疾病；⑤因各种原因中途退出研究者。按随机数字法将患者分为超声刀组与高频电刀组各60例。超声刀组男38例，女22例；年龄(50.00±7.24)岁；其中甲状腺瘤25例，结节性甲状腺肿22例，甲状腺功能亢进7例，甲状腺癌3例，甲状腺肿物再次手术3例。高频电刀组男36例，女24例；年龄(51.03±6.89)岁；其中甲状腺瘤23例，结节性甲状腺肿21例，甲状腺功能亢进8例，甲状腺癌4例，甲状腺肿物再次手术4例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2手术方法所有患者择期行甲状腺切除术，选择气管插管全麻，均采取吸收线间断缝合方式，均由同一经验丰富主刀医师执行。高频电切组依据传统高频电切(型号GD350-D，上海沪通电子仪器厂生产)手术步骤操作。超声刀组：对胸骨上凹上1～2 cm行切口，大小4.5 cm左右，将皮肤、颈阔肌依次切开，对颈阔肌游离，通过超声刀(型号Autosonix，美国外科公司生产)将颈白线切开，颈前肌群适当牵拉以游离腺体。根据甲状腺肿物情况对症处理，如结节性甲状腺肿采取次全切除或部分切除术。所有患者术后留置引流管，给予抗菌药物预防处理。

1.3观察指标①手术相关指标：包括平均手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间；②术前、术后第3 d清晨空腹抽取患者外周静脉血3 ml，常规离心后保存在零下20 ℃冰箱中，通过全自动血液分析仪(型号LH750，贝克曼库尔特公司生产)测定白细胞计数(WBC)，经由全自动生化分析仪(型号AU5800，贝克曼库尔特公司生产)测定血钙、血糖水平，通过经由酶联免疫吸附法(ELISA)测定C反应蛋白(CRP)及甲状旁腺腺激素；③术后并发症情况：包括声嘶、低钙血症、甲状旁腺功能损害等，其中低钙血症即术后3 d血钙水平2.0 mmol/L以下；甲状旁腺功能损害即术后除了低钙血症外，还出现手足麻木、抽搐等症状；激光补钙等干预后好转提示暂时性损伤，否则为永久性损伤。

1.4统计学方法应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术相关指标比较超声刀组手术时间、住院时间、术中出血量及术后引流量均明显少于高频电刀组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2术后应激反应情况超声刀组术后3d WBC、CRP及血糖水平均明显低于高频电刀组(P< 0.05)，见表2。

2.3血钙、甲状旁腺功能情况与术前比较，两组术后3d血钙、甲状旁腺激素水平均明显下降(P< 0.05)；超声刀组术后3d血钙、甲状旁腺激素水平均明显低于高频电刀组(P< 0.05)，见表3。

表2 两组术后应激反应相关指标

表3 两组血钙、甲状旁腺激素水平比较

*与术前比较，P< 0.05

2.4术后并发症情况两组声嘶发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，其中术后3个月恢复6例，术后4个月恢复3例，术后6个月恢复2例；超声刀组低钙血症、甲状旁腺功能损伤发生率均明显低于高频电刀组(P< 0.05)，其中超声刀组甲状旁腺功能损伤均为暂时性损害，高频电刀组中暂时性损害9例，永久性损害2例。两组均无喉上神经损伤、活动性出血发生。见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

受甲状腺血供、解剖结构影响，传统手术操作术野狭窄，切口大，术中出血量多[5，6]。随着外科手术器械的不断研发，高频电刀、超声刀等工具在甲状腺切除中广泛推广应用，其中高频电刀借助高频高压电流对组织接触性加热，以分离及凝固组织发挥切割、止血的作用。但高频电刀操作一般热损伤严重。超声刀拥有切割、止血、分离等多重作用，通过将电能转化成机械能，让刀头产生高频震荡致使蛋白变性[7，8]，以封闭血管、切割组织，同时超声刀热损伤程度轻或无，通常不会产生烟雾，较为安全。杨晓君等[9]研究表明超声刀行开放性甲状腺手术相比高频电切具有手术时间短、术中出血量及术后引流量少等特点，本研究结果与其相符。分析其原因：超声刀可一步完成电切、电凝操作，切割、止血速度快，进而显著缩短手术时间，减少术中出血量。

目前关于超声刀甲状腺切除术相关报道较多，多通过与开放性(或传统)手术或高频电切等术式比较治疗效果及安全性[10，11]，而少有文献报道超声刀甲状腺切除术对患者应激反应的影响。受手术创伤、超声刀操作等因素影响，甲状腺肿物患者术中或术后可能出现创伤应激反应。本研究结果显示相比高频电切患者，超声刀甲状腺切除术后3d WBC、CRP及血糖水平均明显低，提示超声刀相比高频电切对患者术后应激反应的影响更小，分析其原因：超声刀借助高频震荡分离组织，损伤小，对脚底刺激引发的局部炎症反应、急性期反应均较轻，为此术后应激反应小，这也是本研究观察组术后相关并发症比对照组少的原因之一。

并发症方面，甲状腺切除术后易出现甲状旁腺功能损伤、声嘶等并发症。受甲状腺复杂解剖特点影响，术中易损伤甲状旁腺，增加低钙血症发生概率，轻者表现为抽搐等，重者威胁患者性命[12，13]。本研究结果显示超声刀、高频电切术后患者甲状旁腺激素、血钙水平较术前均显著下降，提示超声刀或高频电切甲状腺切除术可能损伤患者甲状腺功能，这可能与各自热效应有关。但超声刀术后甲状旁腺激素、血钙水平比高频电切显著高，且术后低钙血症、甲状旁腺功能损伤发生率显著低。这是因为高频电切相比超声刀产生的热效应明显大。为了更好地保护患者甲状腺功能，笔者认为须注意相关事项：由经验丰富、熟悉甲状腺旁解剖结构的主刀医师操作；超声刀封闭血管时精细操作，保护血管不被损伤，避免模糊术野；超声刀热效应虽然低，但仍会损伤<1 mm内组织，为此建议不在甲状旁腺附近<1 mm内应用超声刀。

综上所述，超声刀甲状腺切除术相比高频电切具有手术时间短、术中出血量少等优点，且超声刀对患者术后应激反应及甲状旁腺功能影响更小，能显著减少术后低钙血症、甲状旁腺功能损伤发生。

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