免散瞳数码眼底照相在老年眼底病中的筛查价值

岳建中，龚一波

(陕西省汉中市中心医院眼科，陕西 汉中 723000)

近年来，随着我国人民生活水平的提高和生活方式的变化，眼底病患病率较以往明显增加。在西方发达国家，眼底病尤其是糖尿病性视网膜病变是患者失明的首要原因。在我国，眼底病多好发于眼底发育的婴幼儿和机体免疫低下、易合并慢性疾病的老年患者，早期无明显症状或症状较轻微，特别是视网膜疾病发病隐蔽，早期难以引起患者的重视，当视力明显下降时，眼底疾病或病变极有可能已进入增殖期病变，此时视力损害难以逆转，最终可致盲[1，2]。因此，早期准确筛查眼底病是降低其致盲率尤其是改善老年患者生活质量的关键环节，且国际上对老年眼底病筛查的必要性已达成共识，然而采用何种筛查方法具有准确性更高、更安全尚未有一致性意见[3]。本文探讨免散瞳数码眼底照相在老年眼底病中的筛查价值，以期为临床早期开展老年眼底病筛查提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年6月至2017年6月我院行体检或视力检查的200例可疑眼底病老年患者。纳入标准：年龄60～80岁，均无相关检查禁忌证，均行无免散瞳数码眼底照相检查和荧光素眼底血管造影检查。排除标准：严重肝肾功能障碍，伴先天性缺血性心脏病、呼吸和循环系统疾病，合并严重屈光间质混浊(白内障、角膜白斑、玻璃体混浊等)、瞳孔粘连及因房角狭窄、前房较浅等眼压上升，既往有眼底激光或手术史及因各种原因无法进行相关眼底检查。其中男113例(56.50%)，女87例(43.50%)，年龄60～79岁[(68.81±5.21)岁]，其中合并糖尿病61例、高血压36例、脑梗死36例、高脂血症14例，具有视网膜血管性病变家族史34例、青光眼家族史18例。患者对此两项检查的目的和意义知情了解并自愿接受检查和参与本研究，病历与随访资料完整，本研究取得我院伦理委员会批准。

1.2检查仪器与方法

1.2.1检查仪器 ①造影和免散瞳一体机(型号：FVC-50)，福州福达光电设备有限公司，检查使用主要技术参数：照相数码内置式彩色感应器像素1200万，最大视野范围53°，免散瞳瞳孔拍摄直径最小3.5 mm；红外光光源、工作距离40 mm，双圆点辅助对位对焦系统；配合重庆康华瑞明科技有限公司配套图像系统软件处理和调节对比度、色彩及测定病灶的长度、面积等。②彩色眼底荧光血管造影机，产自日本佳能株式会社。

1.2.2免散瞳数码眼底照相检查 由同一经过培训的专业眼科医师对每例患者进行免散瞳数码眼底照相，期间行单眼拍摄，每拍摄一次，嘱患者闭目休息10 s，1 min后拍摄另一眼；拍摄时每眼进行多部位视野照相，拍摄一至数张60°视野眼底照片；拍摄完成后对采集的图片进行眼底照相拼图并进行评估阅读，对瞳孔过小、图像不清晰的患者进行补拍散瞳后眼底照相。

1.2.3荧光素眼底血管造影检查 充分散大瞳孔，行荧光素钠过敏试验确认无过敏者，5 s内快速肘静脉注入3 ml荧光素钠，注射后8 s或可见血管即将充盈时开始连续拍摄，行单眼拍摄，连续交替双眼，静脉全充盈1 min后改为间断拍摄，拍摄主要为眼底后极部及周边部视网膜，全程约15 min。

1.3筛查标准①糖尿病性视网膜病变筛查参考2002年国际糖尿病视网膜病变分型标准[4]，非增殖性视网膜病变：仅见微动脉瘤为轻度；中度介于轻度和重度病变之间；4个象限内可见20处以上的视网膜内出血或至少2个象限可见视网膜静脉呈串珠样改变或至少1个象限可见明显的视网膜内微血管异常为重度；增殖性视网膜病变：明显的新生血管形成，视网膜前出血或玻璃体出血；②青光眼筛查以眼底像视盘杯盘比(C/D)≥0.6或存在上或下方盘沿变窄及相应视网膜神经纤维层缺损为标准[5]。③年龄相关性黄斑变性及其他黄斑部病变筛查参考中华医学会全国眼底病学组推荐的相关标准[6]；④其他眼底病筛查标准参考张承芬主编的《眼底病学》[7]中相关标准。

1.4观察指标①统计200例老年患者眼底病筛查结果，包括筛查眼底病类型分布、筛查准确率及漏诊、误诊情况；②分析筛查的老年眼底病与年龄、相关疾病、家族史的相关性；③以糖尿病视网膜病变为例，以荧光素眼底血管造影检查分型为金标准(以轻度非增殖性视网膜病变为临界)，统计免散瞳数码眼底照相筛查的敏感性和特异性等。

1.5统计学方法选用统计学软件SPSS 19.0分析和处理数据。计数资料比较采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1眼底病筛查结果200例患者共筛选出8种眼底病和116例(58.00%)眼底病患者，其中糖尿病性视网膜病变例数最多，其次为视网膜动脉硬化、年龄相关性黄斑变性。以荧光素眼底血管造影检查结果为标准，糖尿病性视网膜病变、视网膜动脉硬化、年龄相关性黄斑变性筛查准确率依次为100%、96.00%、94.74%，共计漏诊4例(3.23%)，误诊2例(1.61%)，见表1。

表1 200例老年患者眼底病筛查结果

2.2相关资料分析对比120例老年眼底病患者与80例非眼底病者的临床资料，年龄>65岁、糖尿病、脑梗死及具有视网膜血管性病变家族史、青光眼家族史的老年眼底病患者比例显著高于非眼底病者(P< 0.05)，见表2。

表2 老年眼底病患者相关资料分析结果 [n(%)]

2.3免散瞳数码眼底照相筛查结果由表3可知，免散瞳数码眼底照相筛查老年糖尿病性视网膜病变的敏感性为83.33%，特异性为95.24%，Youden指数为0.78，Kappa值为0.81。

表3 55例老年糖尿病性视网膜病变的免散瞳数码眼底照相筛查结果 (n)

3 讨论

免散瞳眼底照相技术是近些年快速发展的检查眼底疾病的技术，目前已逐步广泛应用于临床。近年来临床大量荟萃分析提出免散瞳数码眼底照相在眼底病的临床筛查中具有重要作用，且适合不同年龄段患者的临床检查。如李谐等[8]的相关报道论证了高光谱免散瞳眼底照相机测量结果具有可靠性，眼底照片上可清晰的显示特征性视网膜和脉络膜解剖结构及病变，且具有较高的安全性。罗俊等[9]的临床实验表明免散瞳眼底照相技术不需要使用药物散瞳，学龄前儿童易于接受，检查时依从性好，图像即刻显示、直观、清晰度高。荧光素眼底血管造影为临床临床筛选和诊断眼底病的金标准，但其在具体检查过程中需使用散瞳剂等药物，对机体损伤大，患者多会出现呕吐症状，且具有较多的禁忌证，尤其是婴幼儿或老年患者可能难以耐受。本研究通过以荧光素眼底血管造影筛查结果为标准，分析免散瞳数码眼底照相筛查应用价值，结果200例患者共筛选出8种眼底病和116例眼底病患者，其中糖尿病性视网膜病变例数最多，其次为视网膜动脉硬化和年龄相关性黄斑变性，提示临床对老年眼底病的筛选应主要以上述三种类型为主。以荧光素眼底血管造影检查结果为标准，三种常见眼底病糖尿病性视网膜病变、视网膜动脉硬化、年龄相关性黄斑变性筛查准确率依次为100%、96.00%、94.74%，共计漏诊4例(3.23%)，误诊2例(1.61%)，表明免散瞳数码眼底照相筛查老年眼底病准确率高，误诊和漏诊概率较小。同时，老年眼底病以糖尿病性视网膜病变例数占比45.83%显著较高，其次为视网膜动脉硬化、年龄相关性黄斑变性，提示免散瞳数码眼底照相技术筛查眼底病符合率较高，可直观筛选眼底病的不同类型。而苏明等[10]的临床分析也证实了此结论。

另外，本研究结果显示老年眼底病患者年龄>65岁、糖尿病、脑梗死、视网膜血管性病变家族史及青光眼家族史占比显著高于非眼底病者。提示老年眼底病的发生与高龄、糖尿病脑梗死、视网膜血管性病变家族史及青光眼家族史具有一定的相关性。陈婷等[11]和安刚等[12]的临床研究证实了眼底病与脑梗死、视网膜血管性病变家族史、青光眼家族史、年龄、糖尿病或血糖血脂异常具有显著的相关性。故提示临床应积极干预高龄、合并糖尿病或脑梗死及具有相关家族疾病史患者。Baeza等[13]报道，以7视野30°立体照相结果为比较标准，单视野情况下，免散瞳眼底照相筛查威胁视力的网膜病变敏感性和特异性分别为67%、99%；免散瞳情况下，2个视野眼底照相筛查威胁视力的网膜病变敏感性、特异性分别为80%、99%，故其认为免散瞳眼底照相筛查网膜病变具有较高的可靠性。而本研究以糖尿病视网膜病变为例，以荧光素眼底血管造影检查分型为金标准，免散瞳数码眼底照相筛查老年糖尿病性视网膜病变的敏感性为83.33%，特异性为92.59%，Youden指数为0.78，Kappa值为0.81，为高度一致性。表明免散瞳数码眼底照相筛查老年糖尿病性视网膜病变灵敏度、准确性高，是老年糖尿病性视网膜病变优化的筛查的方法。李彬彬等[14]的研究以轻度非增殖性视网膜病变为临界，发现免散瞳眼底照相筛查糖尿病视网膜病变敏感性为88.9%和94.4%，Youden指数为0.87，Kappa值为0.89，均显著高于散瞳直接眼底镜筛查结果，亦与本研究结果接近。

通过本研究检查运用及结合相关临床资料，总结眼底照相眼病筛查老年眼底病的优势较多，主要包括[15]：检查范围广，视野范围最大可达53 °，可连续拍摄眼底不同区域，从而减少误诊、漏诊的概率；检查过程中无需使用散瞳剂散瞳药物诱发的危险(可致过敏、青光眼及散瞳分泌物交叉感染)，且检查不需造影剂，极大减轻脏器损伤，尤其适合耐受度低的老年患者；可获得客观、可存储的便于传输的图像，患者可直观自己的眼底病变，有助于健康宣教；检查费用较低，无需药物费用，患者容易接受，因此可大范围开展等。综上所述，免散瞳数码眼底照相筛查老年眼底对老年眼底病的临床筛查有重要价值。

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