两种滴眼液防治白内障超声乳化术后角膜水肿的效果及作用机制

郭 洋，侯立亭，胡红霞，任艳竹

(河南省开封市中心医院西院，开封眼病医院眼科，河南 开封 475000)

白内障系临床致盲性眼病，超声乳化手术为其首选治疗方案，而白内障手术后角膜水肿则为导致角膜屈光改变，影响患者术后视力恢复的重要原因[1]。超声波损伤、灌注液理化刺激、热损伤、手术操作机械性损伤、晶状体过硬、术中内皮细胞功能发生改变、房水炎性物质浸润等均可引起角膜水肿[2]。既往超声乳化手术后常用抗生素、皮质类固醇滴眼液预防角膜水肿，但其疗效欠佳，且长期应用不良反应发生率高[3]。重组人表皮生长因子滴眼液则为由多个氨基酸构成的单链多肽类药物，与表皮生长因子同源性高，可修复损伤角膜内皮细胞，诱导蛋白质磷酸化，促进内皮损伤愈合，阻止成纤细胞生长，减轻眼部炎症反应，同时具备较好的渗透效应，安全性肯定[4]。本文探讨重组人表皮生长因子滴眼液在防治白内障超声乳化手术后角膜水肿中的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象2012年3月至2016年1月我院择期行白内障超声乳化手术联合人工晶状体植入术的88例(120眼)白内障患者。其中男55例74眼，女23例46眼；年龄40～80岁[(73.41±5.26)岁]；晶状体分级：Ⅰ级41眼，Ⅱ级69眼，Ⅲ级10眼。纳入标准：①均符合白内障诊断标准[5]，为单纯年龄相关性白内障；②术前心肝肾肺功能基本正常；③知情且自愿签署研究同意书。排除标准：①慢性结膜炎病例；②感染性角膜炎者；③合并青光眼、视网膜脱离、其他角膜疾病者；④既往有眼部外伤史者；⑤合并眼底疾病者；⑥先天性或外伤性白内障者；⑦严重心肝肾肺功能器质性障碍者；⑧过敏体质者。所有患者按随机数字表法分为A、B组各44例60眼。A组男28例36眼，女16例24眼；年龄41～80岁[(73.51±5.12)岁]；晶状体分级：Ⅰ级20眼，Ⅱ级34眼，Ⅲ级6眼。B组男27例38眼，女17例22眼；年龄40～79岁[(72.91±5.13)岁]；晶状体分级：Ⅰ级21眼，Ⅱ级35眼，Ⅲ级4眼。两组性别、年龄、晶状体分级等基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2方法所有患者均参照白内障超声乳化联合人工晶状体植入术标准化手术流程[6]进行操作，均由同一术者完成手术。A组术后单用妥布霉素地塞米松滴眼液(齐鲁制药有限公司生产，批准文号H20020497)预防角膜水肿，术后24 h开始点眼，1滴/次，6次/天，1周后调整为4次/天，共应用2周。B组加重组人表皮生长因子滴眼液(深圳市华生元基因工程发展有限公司生产，批准文号S20040006)干预，术前72 h，采用重组人表皮生长因子滴眼液点眼，1～2滴/次，4次/天，术后24 h应用妥布霉素地塞米松滴眼液+重组人表皮生长因子滴眼液联合治疗，妥布霉素地塞米松滴眼液用法用量同A组，重组人表皮生长因子滴眼液1滴/次，4次/天，均用药2周。

1.3观察指标①术前及术后1、3个月均测定眼压、黄斑中心亚区域厚度(central subfield mean thickness，CSMT)、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)。采用非接触式眼压计测量眼压，重复测定3次取均值；CSMT、CCT均采用光学相干断层扫描仪进行检查，均测量3次取均值。②术前及术后1、3个月均进行眼部症状及体征评分[7]，包括眼部疼痛、异物感、畏光、流泪等症状及睫状体充血、房水闪辉、球结膜充血等体征，每项0～4分，进行4级评分，0分(正常)，1分(轻度)，2分(中度)，3分(重度)，4分(严重)，评分越低，表示患者症状、体征改善越明显。③统计两组术后3个月角膜水肿(裂隙灯检查见角膜水肿)发生率，记录不良反应发生情况。术前及术后1、3个月均采用干眼自觉症状评分表[8]与眼表疾病指数(OSDI)问卷[9]评定患者眼表功能恢复情况。干眼自觉症状表包括畏光、视物模糊、眼部不适、流泪、眼痛、眼部沉重感等，总分33分，评分越低，表示症状改善越明显；OSDI问卷共包括12个项目，囊括眼部酸胀、眼部异物、眼部活动受限、日常用眼等方面，评分越低，表示眼表功能恢复越好。

1.4统计学方法用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，重复测量数据比较采用方差分析及LSD-t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组眼压比较术前两组眼压比较差异无统计学意义(P> 0.05)，术后1个月，A、B组眼压降低(P< 0.05)，B组术后1、3个月眼压均低于A组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组眼压比较 (mmHg)

*与术前比较，P< 0.05；#与A组比较，P< 0.05

2.2两组CSMT和CCT比较术前两组CSMT、CCT比较差异无统计学意义(P> 0.05)，术后1、3个月，A组CSMT上升，CCT降低，B组CCT降低(P< 0.05)，CSMT与术前比较差异无统计学意义(P> 0.05)，B组CSMT及CCT均低于A组(P< 0.05)。见表2。

表2 两组手术前、后CSMT、CCT比较 (μm)

*与术前比较，P< 0.05；#与A组比较，P< 0.05

2.3两组症状体征积分比较术前两组症状体征积分比较差异无统计学意义(P> 0.05)，术后1、3个月两组症状体征积分均降低，且B组低于A组(P< 0.05)，见表3。

表3 两组手术前、后症状、体征积分 (分)

*与术前比较，P< 0.05；#与A组比较，P< 0.05.

2.4两组不良反应发生率比较B组术后角膜水肿、黄斑水肿发生率均低于A组(χ2=4.821、4.137，P< 0.05)，见表4。

表4 两组角膜水肿及不良反应发生率比较 [n(%)]

2.5两组干眼自觉症状评分和OSDI评分比较术前两组干眼自觉症状及OSDI评分对比差异无统计学意义(P> 0.05)，术后1、3个月，两组上述量表评分均降低(P< 0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表5。

表5 两组干眼自觉症状评分、OSDI评分比较(分)

*与术前比较，P< 0.05

3 讨论

白内障是眼科常见病，随人口老龄化进程的加快，白内障发病率逐渐上升[10]。超声乳化手术联合人工晶状体植入术是目前治疗白内障的常用手段，较传统手术而言，有其微创优势，且术式得到改良，手术时间缩短，但超声乳化手术机械损伤、角膜切口选择、超声波刺激、灌注液刺激及晶状体排斥反应、手术操作、眼部并发症、术后炎症反应等均可能增加角膜水肿发生风险[11]。超声乳化白内障术联合人工晶状体植入术多应用角膜内缘切口，但切口若过于靠前，或手术时间操作过长、超声乳化温度过高等，均可能引起角膜热灼伤，引起术后角膜切口浑浊，造成角膜水肿，严重者可能出现前房变浅、切口闭合不良等表现，严重影响患者术后视力的恢复。报道显示[12]，约有80%的白内障手术患者术后1d可能出现角膜水肿。表现为角膜增厚，角膜上皮层及实质层水肿，镜下可见角膜上皮层间质水泡，表现为畏光、眼部疼痛等特点，且间质水泡破裂可能导致感染、穿孔，严重者可能出现视力丧失。分析其机制则主要可能与角膜内皮细胞严重损伤后，内皮细胞功能发生变化，产生失代偿反应有关。

早期常采用皮质类固醇药物预防白内障术后炎症反应，其属于非甾体类药物，可作用于眼部组织，减轻细胞免疫反应，减轻角膜充血症状，降低毛细血管通透性，抑制炎症渗出及浸润，提高血管紧张性，抑制毛细血管生成，阻止纤维蛋白渗出，但长期应用皮质类固醇药物可能引起一过性眼压上升，同时可能引起青光眼发生[13]。而重组人表皮生长因子则为人表皮生长因子衍生物，可促进角膜上皮细胞再生，其主要成分为重组人表皮生长因子，为眼部重要生长调节蛋白，对角膜上皮细胞、内皮细胞及表皮细胞增生、分裂等均有较好的促进作用，同时可与角膜内皮细胞相关受体结合，激活络氨酸激酶，促进角膜细胞修复与再生，促进角膜损伤愈合。一般超声乳化手术患者其角膜损伤局部可见大量表皮生长因子聚集，但无法满足角膜快速愈合需求[14]。

葛金旭等[15]对白内障超声乳化手术患者术后应用重组人表皮生长因子滴眼液，结果发现其可有效提高患者角膜内皮细胞计数，促进角膜内皮细胞功能恢复。但尚少见报道围绕其对超声乳化术后角膜水肿的预防价值展开研究。本研究中，A组采用常规皮质类固醇药物干预，B组加用重组人表皮生长因子滴眼液，结果发现，B组术后眼压低于A组，肯定了重组表皮生长因子应用的安全性。同时B组术后1、3个月CSMT及CCT均低于A组，提示加用重组表皮生长因子可预防黄斑及角膜细胞增生。另外，本研究还发现，术后B组角膜水肿、黄斑水肿发生率均低于A组，与朱佰传等[16]结论一致，主要与重组表皮生长因子可促进损伤角膜内皮细胞移行，修复角膜受损细胞，促进角膜内皮细胞有丝分裂有关。此外，A、B组术后干眼症状评分、OSDI评分均降低，与术前比较差异有统计学意义，提示应用不同滴眼液均可改善患者术后干眼症状，促进眼表功能恢复。

综上所述，采用重组表皮生长因子滴眼液可预防超声乳化术后角膜水肿发生，降低高眼压发生率，主要与其可促进快速修复受损角膜内皮细胞，促进角膜内皮细胞增生有关。

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