急性肺栓塞中危组的溶栓与抗凝治疗观察

雷万锋

(北京怀柔医院呼吸科，北京 101400)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺动脉循环障碍的临床病理生理综合征，是一种严重威胁生命安全的急症，该病发病率在近年来呈上升趋势，不仅影响肺循环，同时也增加心肌负荷，导致心肌受损，如肌钙蛋白等心肌生化指标异常[1，2]。临床常将APE按栓塞部位、肺功能损伤程度、临床症状分为高危、中危、低危，其中高危患者常采用迅速溶栓减少肺组织损伤，对于中危患者是否应进行溶栓治疗临床争议颇多，有学者认为溶栓治疗可防止继续释放介质，减少栓子来源，继而改善右心室功能及肺动脉高压，降低慢性血栓栓塞性肺动脉高压发生率，也有观点认为溶栓治疗与标准抗凝治疗对比，并不能改善患者远期预后，还会增加出血风险[3，4]。本文选取2011年1月至2017年1月我院收治的APE中危患者120例为研究对象，分析溶栓联合抗凝治疗或单纯抗凝治疗的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月至2017年1月我院收治的APE中危组患者120例，均符合《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》[5]中APE中危诊断标准，纳入标准：①肺动脉造影显示栓塞范围≥2个肺叶或7个肺段，经肺动脉CT造影(CTPA)、彩色多普勒超声等确诊；②心功能及实验室检查显示右心室功能不全及心肌损伤，但血流动力学不存在明显改变；③无抗凝或溶栓禁忌证，且知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：①APE危险分级为高危或低危患者；②存在溶栓或抗凝治疗禁忌证者；③既往明确诊断肺动脉高压、中重度慢性阻塞性肺病、急性冠脉综合征或心功能不全者。采用随机数表法分为观察组、对照组各60例，观察组男34例，女26例；年龄23～63岁[(43.10±0.17)岁]；发病时间2～10 h[(6.10±0.13)h]；对照组男33例，女27例；年龄25～61岁[(43.13±0.15)岁]；发病时间2～9 h[(6.12±0.11)h]，两组性别、年龄、发病时间等一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均给予持续监测生命体征、卧床休息、吸氧、保持大便通畅等常规治疗。对照组实施单纯抗凝方案：低分子肝素钙(国药准字H20000706，天津红日药业股份有限公司，规格：0.4 ml/支)0.1 ml/10 kg皮下注射，每隔12 h注射一次，次日同时口服华法林钠(批准文号H20050110，Orion Corporation芬兰，规格：3 mg/片)，起始剂3 mg/d，两药联合使用4 d以上，根据国际标准化比率(INR)调整剂量，待INR连续两天为2～3后停止使用低分子肝素钙，继续单独口服华法林。观察组行溶栓联合抗凝治疗：溶栓药物选择尿激酶(国药准字H10920040，南京南大药业有限责任公司，规格：10万U/支)，按20000 U/kg剂量持续静滴2 h，后间隔4 h测定活化部分凝血酶原时间(APTT)，待其水平降至正常值的2倍时开始序贯抗凝治疗，抗凝方案同对照组。两组均治疗6个月，观察组记录近期治疗效果。

1.3观察指标①治疗有效率：参照上述诊断标准设定疗效评定标准，显效：临床症状及体征消失或明显减轻，肺动脉CT造影(CTPA)显示缺损肺段数减少>75%，肺血管再通率≥50%或PASP下降幅度≥30 mmHg；有效：临床症状与体征较治疗前减轻，CTPA显示缺损肺段数减少>50%，肺血管再通率≥25%或PASP下降幅度10～30 mmHg；无效：临床症状无改善或加重，CTPA显示缺损肺段数未减少或堵塞的肺血管较前增多，肺血管再通率<25%，PASP下降幅度<10 mmHg或无改善甚至加重。总有效率=显效率+有效率；②动脉血气及实验室指标：应用PL2200锐锋血气分析仪(南京普朗医疗设备有限公司)分析治疗前后各1d动脉血氧分压(PaO2)，同时记录实验室指标cTnI、BNP测定结果；③右心功能：应用飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪测定两组治疗前后右心功能，包括右心室舒张末期前后径(RVED)、主肺动脉径(PA)、肺动脉收缩压(PASP)；④近期不良事件：包括牙龈出血、皮肤瘀斑、便血、血尿等。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组治疗有效率比较观察组治疗总有效率高于对照组(χ2=5.065，P< 0.05)。见表1。

表1 两组治疗有效率比较

2.2两组动脉血气及实验室指标比较治疗后两组动脉血气及实验室指标均较治疗前改善(P< 0.05)；观察组PaO2高于对照组，cTnI、BNP低于对照组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组动脉血气及实验室指标比较

*与治疗前比较，P< 0.05

2.3两组右心功能比较治疗后两组RVED、PA、PASP均较治疗前下降(P< 0.05)，组间差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后动脉血气及实验室指标比较

*与治疗前比较，P< 0.05

2.4两组近期不良事件发生率比较治疗后6个月，两组不良事件发生率差异无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表4 两组近期不良事件发生率比较

3 讨论

APE是由外源性或内源性栓子堵塞肺动脉主干与分支所引起的以肺循环及呼吸循环障碍为主要表现的临床急危重症，目前已成为我国常见心血管疾病，该病可能引起血流动力学等一系列病理生理改变，若未及时治疗，可复发或致残，因此在提高APE的诊断意识同时需及时给予规范治疗[6]。临床常将APE按危险程度进行分层，既往国外指南认为高危患者住院或30 d死亡率>15%，存在休克或低血压指征，应积极给予溶栓治疗。而中危患者住院或30 d死亡率为3%～15%，在排除高危患者基础上伴右心室功能障碍或心肌损伤，肺动脉压迅速升高导致右心室负荷增加，室间隔左移，左心室内径减少，右心室/左心室内径增大，可见RVED、PA、PASP增加，同时cTnI、BNP分泌水平增高，cTnI为一种心肌损伤标志物，具有较高敏感性及特异性，其水平反映心肌微管水平的坏死。而BNP主要由心室肌细胞分泌，当肺动脉压力、右心室负荷增加时，室壁张力增高，BNP分泌增多[7～9]。肺栓塞的主要治疗目的是恢复正常肺灌注、降低肺动脉压、改善肺部气体交换，最终降低肺栓塞复发率及总体病死率，对于高危APE患者进行溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺动脉灌注，继而挽救患者生命，而低危APE患者无需溶栓治疗以规避出血风险，对于中危APE患者是否应行溶栓治疗存在争议，有学者认为早期溶栓可迅速溶解血栓，尽早开通阻塞血管，降低肺血管阻力，恢复内皮功能，减轻右室后负荷，避免病情恶化，同时还可溶解深静脉血栓，避免损伤静脉内皮功能，也有研究显示采用溶栓序贯抗凝治疗或单纯抗凝治疗均可有效改善中危APE并慢性阻塞性肺病急性加重期患者右心功能，因此认为对于中危APE患者溶栓可能受益更大[10，11]。

在治疗有效率方面，黎月莲等[12]研究显示，溶栓联合抗凝治疗APE中危患者临床治疗有效率明显高于单纯抗凝治疗。本研究结果显示，观察组采用溶栓联合抗凝治疗有效率较对照组高，与上述研究相似，因而对于中危APE患者，采用溶栓联合抗凝治疗可提高临床疗效，早期溶栓中药物迅速裂解纤维蛋白、溶解血块、干扰血液凝结机制而发挥抗凝作用，继而有效缓解肺动脉高压、右心功能不全，减少休克等并发症，改善血流动力学。在血气指标及右心功能改善程度方面，贾建厚等[13]研究显示，小剂量尿激酶溶栓治疗中危APE后，血气指标PaO2较单纯抗凝治疗明显升高，而PASP明显降低。李金玲等[14]研究显示，溶栓序贯抗凝治疗后右心房室左右径及PAD、SPAP均明显明显下降，但两组同时点右心房室左右径、PAD、SPAP对比差异无统计学意义。本研究结果显示，观察组治疗后PaO2较对照组增加，血清cTnI、BNP明显低于对照组，且两组治疗后RVED、PA、PASP均较治疗前下降，而组间对比差异均无统计学意义，与上述研究相似，因而溶栓联合抗凝治疗可明显改善中危APE患者PaO2、cTnI、BNP水平及右心室功能，减轻右心室功能障碍或心肌损伤，与单纯抗凝治疗相比，溶栓联合抗凝治疗未能在心功能改善方面占优势，但也可能与本研究观察时间较短有关，远期疗效可进一步研究。在不良事件方面，本研究观察组治疗后6个月牙龈出血、皮肤瘀斑、便血、血尿等不良事件发生率与对照组对比差异无统计学意义，与王爱丽等[15]的研究相似，因而采取溶栓联合抗凝治疗不会明显增加单纯抗凝治疗引起的不良事件，安全性可靠。

综上所述，本研究溶栓联合抗凝治疗可提高APE中危组患者的疗效，改善患者血气占指标及右心室功能，减轻心肌损伤，且不会明显增加不良事件发生率，患者获益增加。但仍需大规模临床研究扩大样本量进一步评估其疗效与安全性，尚不具备临床广泛推广条件。

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