超声刀与高频电刀在甲状腺切除术中安全性以及近期和远期治疗效果的评估研究

吕一峰，高文玉，吴连宝，韩 江

(上海市浦东新区周浦医院普外科，上海 201318)

甲状腺疾病是全球较为常见的疾病之一，据报道发生率为0.6%～1.1%，外科手术是治疗本病的重要手段[1]。甲状腺区域血供丰富，血管网交错，且手术空间相对较少，增加术中止血的难度，可能导致术区暴露不清晰，损伤邻近组织，出现喉返神经损伤、甲状旁腺功能的低下等并发症。高频电刀通过高频电流电压对组织进行加热，达到止血的目的，但术中易产生呛鼻的烟味、热损伤等[2]。超声刀是一种新型手术器械，集切割、止血于一体，且术中不会产生热损伤，对邻近组织损伤小，在甲状腺切除术中等中应用较为广泛[3]。然而，部分学者认为，超声刀切割时间长、操作不当可能致喉返神经损伤[4]，其安全性尚存在争议。本研究对比分析超声刀和高频电刀在甲状腺术手术中的应用情况，比较两种方法在手术时间、住院时间、术后近远期并发症、远期生活质量等方面的差异，为临床选取适宜手术器械提供客观依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年11月至2015年8月医院收治的甲状腺疾病患者120例，择期行甲状腺切除术。纳入标准：年龄18～55岁；具有甲状腺切除术指征；B超显示单发或多发性结节；经医院伦理委员会通过，患者了解并自愿签署知情同意书。排除标准：严重心、肺等功能障碍；合并异物吸入、气管软化、高度水钠储留患者；自身免疫疾病、凝血高性能障碍。采用随机数字表法将患者分为超声刀组和高频电刀组各60例。超声刀组男15例，女45例，年龄18～55岁[(37.05±3.21)岁]，疾病类型：甲状腺瘤22例，结节性甲状腺肿16例，甲状腺癌21例，甲状腺肿物二次手术1例。高频电刀组男18例，女42例，年龄18～55岁[(38.16±3.08)岁]，疾病类型：甲状腺瘤21例，结节性甲状腺肿18例，甲状腺癌20例，甲状腺肿物二次手术1例。两组患者性别、年龄、疾病类型比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2方法高频电刀组和超声刀组均由同一主刀医师操作，术中均行气管插管全麻。高频电刀组：于胸骨上凹上方1～2 cm处取弧形切口，电刀游离皮瓣，上至甲状软骨，下达胸骨柄切线，切开颈白线，电刀组使用GD350-D 高频电刀(上海沪通电子仪器厂)处理，电流功率统一设定为30 W，其余血管处理采用传统的钳夹、结扎、电凝等。超声刀组取弧形切口后，Autosonix 超声刀(美国外科公司)切开颈白线，主机频率为55.5 kHz。根据手术需要使用超声刀处理血管、切除肿物、止血等，甲状腺癌患者进行6区淋巴结清扫。两组术中均解剖并暴露喉返神经，术中注意保护喉返神经，保留甲状旁腺；术后均采用可吸收线间断缝合手术切口，常规方式引流管，术后2～3 d拔除。

1.3观察指标①记录两组手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、住院时间；②记录两组近期并发症发生率；③门诊随访时术后1年，记录两组术后远期并发症发生率；④门诊随访术后1年，发放生活质量评价量表(SF-36)评估两组患者生活质量，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个亚型，得分按照SF-36标准积分转换公式将初得积分转换为0～100分的标准分，除躯体疼痛外，分值越高提示患者生活质量越高。标准积分=(实际得分-该方面最低得分)/(该方面最高得分-该方面最低得分)×100。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术相关指标比较两组住院时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)；超声刀组手术时间、术中出血量、术后24 h引流量少于高频电刀组，切口长度短于高频电刀组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组术后近期并发症发生率两组术后一过性声音嘶哑、暂时性喉返神经麻痹发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)；超声刀组术后出血、暂时性低血钙症发生率低于高频电刀组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组术后近期并发症发生率 [n(%)]

2.3两组术后远期并发症超声刀组无远期并发症，高频电刀组1例永久性低血钙症。

2.4两组手术前后SF-36评分比较两组术前及术后1年SF-36量表亚型评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)，但两组术后1年生理机能、生理职能、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康高于术前，躯体疼痛较低于术前(P< 0.05)，见表3。

a与术前比较，P< 0.05

3 讨论

甲状腺疾病是临床常见的内分泌疾病之一，随着诊断技术的不断发展，本病检出率逐年上升。外科手术是临床治疗甲状腺疾病的重要手段，手术技术、手术器械不断进步使得整体手术效果不断提高。甲状腺有纵横交错的血管网，血运丰富，术中彻底止血是手术重点。另外，从解剖结构上看，喉返神经与甲状腺下极血管紧密链接，多经甲状腺下动脉的分支间穿过；后上神经在被膜外，内支位于上极处入喉[5]。临床研究发现，甲状腺切除术中彻底止血，保证术野清晰，减少术中操作对喉返神经、甲状旁腺组织的损伤，有利于降低术后并发症发生率。

高频电刀通过高频率产生的热效应和放电进行组织切割和电凝止血，但术中烟雾大，可能影响手术操作；热效应达2.5～4.0 m，易损伤周围邻近组织。随着止血器械的发展，20世纪90年代超声刀逐渐用于临床，与高频电刀相比，具有以下优势：①超声刀集组织切割、止血等为一体，减少术中手术器械更换，缩短手术时间；②止血效果确切，切割甲状腺组织的同时凝固腺体组织，极少烟雾，术中无需结扎、电凝止血，减少术中出血量，保证术野清晰；③热度一般为50～100 ℃，对周围组织热传导低于3.0 mm，可减少对周围邻近神经、气管的热损伤；④缩短手术切口，美观性好[6]。本研究中，与高频电刀组比较，超声刀有利于缩短手术时间、切口长度，减少术中出血量，与薛家鹏等[7]研究一致。术后引流量与术中止血效果有关，超声刀组引流量少于高频电刀组，说明超声刀止血效果确切。

甲状腺切除术后并发症是外科医师关注重点，术后出血、喉返神经麻痹、暂时性甲状腺功能减退、暂时性低血钙症是较为常见的并发症。术后出血与术中止血情况密切相关，本研究中，超声刀组术中出血发生率明显低于高频电刀组，说明与高频电刀相比，超声刀术中止血效果更优[8]。喉返神经损伤是甲状腺手术后较为严重的并发症之一，可引起声音嘶哑，甚至呼吸困难，该问题一直是甲状腺外科医师关注热点。喉返神经麻痹主要包括暂时性和永久性，其中暂时性与术中喉返神经受牵拉、术后血肿有关，多数可术后6个月内恢复；永久性喉返神经切断有关。本研究中，超声刀组暂时性喉返神经麻痹发生率低于高频电刀组，考虑为超声刀热损伤效应小，与曾志强等[9]研究结果一致，但也有文献指出与高频电刀相比，超声刀在降低暂时性喉返神经损伤上不具优势[10]，考虑可能与手术医师的专业专业组织、术中用超声刀分离致热损伤有关。两组永久性喉返神经麻痹比较差异无统计学意义。甲状旁腺组织受损往往导致暂时性或永久性低血钙症，其中暂时性低血钙症多于术中甲状旁腺组织受损有关，给予补钙治疗后，短期内可恢复正常，永久性低血钙症较为少见。本研究中，超声刀组暂时性低血钙症发生率低于高频电刀组，认为超声刀术中止血效果好，术野清晰，手术几乎在无血环境下进行，便于充分显露喉返神经及甲状旁腺组织；热损伤效应小，可减少对邻近组织、神经的损伤；产热小，便于术中精细解剖，减少对甲状旁腺血供的破坏。

SF-36量表常用于评估人群中生活质量，且既有研究表明，该量表在评估甲状腺疾病具有较好的信度0.778[11]。对此，本研究采用SF-36评估两组术后生活质量，发现两组术后SF-36量表亚型评分比较差异无统计学意义，说明超声刀和高频电刀进行手术操作对患者远期生活质量无影响。

根据临床经验，超声刀手术中还应注意以下问题：①熟练掌握喉返神经的解剖及各种变异，选择合适暴露喉返神经的入路；进入喉返神经危险区时，可以甲状腺下动脉为标志，先用超声刀向后推移再进行切割，且不宜切割游离喉返神经；如不能清晰显露喉返神经，无需刻意解剖，预防喉返神经损伤；②超声刀金属工作面距离神经反方向位置3～5 mm为宜，如距离较近取血管镊遮挡，预防热损伤[12]；③切除甲状腺组织时，不宜切割其背面，注意保护甲状旁腺组织；④术中动作应轻柔，避免暴力牵拉甲状腺组织，直视下进行止血，且无勿用超声刀盲目止血，减少热损伤。

综上所述，超声刀集切割、止血功能于一体，在甲状腺切除中应用效果明显优于高频电刀，不仅减少手术时间、术中出血量、术后24 h引流量，且术中热损伤小，可降低术后出血、暂时性低血钙症并发症少发生率。另外，手术切口小，瘢痕组织小，可满足患者对美观性的需求。

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