无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者的医护一体干预效果分析

曾嘉涛，徐治波，沈 鹏，杜月君，邓正旭，陈 红，石 娟，雷玉林，游雯娟，张俊霞

(成都市第二人民医院呼吸内科二病区，四川 成都 610017)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指COPD 患者呼吸系统功能快速减退，恶化程度超出日常变化范围，呼气末压力增高，咳嗽、咳痰及喘息等症状迅速加重，易致并发呼吸衰竭[1]，病情严重者可危及生命。有创机械通气(invasive mechanical ventilation，IMV)是治疗AECOPD的有效方式，但由于其损伤较大、并发症多、病程延长以及费用高等缺陷，在临床应用中受到一定的限制[2]。NIPPV是新近兴起的治疗AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的一种一线治疗手段[3]，具有创伤小、操作简便、可随时上机等优点，易被患者及家属所接受，但受传统观念和临床分工影响，重医轻护所导致的现实医护协同不力现象依然广泛存在[4]，这势必影响医疗护理质量，如何在保证正常工作量的情况下，在有限的时间内提高工作效率，加强医护沟通协作，精准医疗，提高患者的服务质量和满意度，真正使得优质服务让患者受益，国内外的学者研究指出[5～7]，开展新型医护一体化合作模式具有较好的社会效益及临床价值。2015年9月至2016年4月我院呼吸内科收治的86例AECOPD合并呼吸衰竭患者，采用NIPPV治疗的医护一体干预方法，取得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择我院呼吸内科二病区2015年9月至2016年4月收治的86例AECOPD合并呼吸衰竭患者86例，所有患者均符合2013年中华医学会呼吸分会修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[8]；临床上表现为不同程度的呼吸困难、慢性咳嗽以及胸闷气短等；静息状态下，动脉血气分析PaO2<60mmHg，和(或)PaCO2﹥50 mmHg；神志清楚，依从性好。排除标准：明显烦躁不安不能合作、休克、消化道大出血、严重肝肾功能障碍、多器官功能衰竭及气道大量分泌物而排痰能力差[9]；精神异常、传染病；有气道阻塞、面部畸形不能正常佩戴通气面罩等患者。通过随机抽样法分为干预组和对照组各43例，两组患者年龄、性别、病程、病情、血气指标等一般情况比较，差异无统计学意义(均P> 0.05)，见表1。本研究符合医学伦理学原则，经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。

表1 两组患者治疗前一般情况

1.2方法两组患者均给予常规内科治疗，应用糖皮质激素、支气管扩张剂、抗生素、祛痰、维持水电解质平衡及营养支持治疗等。应用飞利浦伟康v60双水平正压通气呼吸机(Bi-PAP)进行辅助通气治疗。采用S/T模式[10，11]，患者病情好转后逐步下调参数，缩短通气时间，直至撤机，中途可暂停机，协助排痰。停用NIPPV标准：①临床症状改善，无明显呼吸困难，神志清楚，循环系统稳定，动脉血气分析pH值7.35～7.45，PaO2≥80 mmHg，肺活量>10～15 ml/kg[12]。②不能适应NIPPV治疗者如严重胃肠胀气、呼吸困难加重等。③NIPPV治疗失败[13]：48 h内动脉血气无改善或进行性恶化。气管插管标准：NIPPV治疗2 h后GCS评分≤13分，或持续呼吸窘迫，PaO2< 60 mmHg或SpO2< 90%。对照组在上述治疗中给予常规护理，包括氧疗、建立静脉通路、心电监护、遵医嘱给药、实施NIPPV前心理疏导、呼吸机监测、血气分析检查和并发症的预防护理等。

干预组采取以下措施：①医护一体干预团队：在常规治疗基础上，制定合理规范的医护一体化制度和流程，由业务熟练的医生护士组成干预团队全程实施NIPPV医护一体综合干预。②健康教育：医护人员共同负责患者NIPPV治疗前的心理干预和治疗过程中的指导安抚，并对可能出现的并发症做好预警，及时掌握病情变化，调整方案，减少无效的医护干预[14]。③上机前准备：一方面全面掌握患者的疾病严重程度和心理状态；另一方面根据不同个体及病情选择合适的鼻罩或口鼻面罩进行上机物品准备，增加患者舒适感，提高治疗依从性。④气道管理：做好湿化和温化的调节把控，保持呼吸道通畅，同时教会患者有效咳嗽咳痰，并根据痰液情况决定是否行雾化吸入治疗。⑤营养支持：正确评估患者，给予合理的营养指导，控制碳水化合物摄入，以免产生较多的CO2，加重CO2储留，必要时予以肠外营养支持，保证治疗期间的营养需求。⑥并发症护理：在使用面罩通气时最易发生的并发症是腹胀、口鼻腔黏膜干燥、刺激性角膜炎、压迫性损伤等。通过为患者取坐位或半卧位，指导患者用口鼻面罩时配合呼吸机通气模式经鼻吸气经口呼气，预防吸气过多所致胃肠胀气；口鼻腔黏膜干燥时，适当调大湿化力度，定时取下口鼻面罩湿润口腔；注意防漏气刺激眼部，造成角膜炎发生；面罩松紧适度、防压伤，选取硅胶口鼻面罩，用专用多头软带固定，必要时予泡沫敷贴保护鼻翼及脸颊。⑦停机后护理：停机前对患者做好心理辅导，提高停机的信心，减少对呼吸机的依赖，带机时间长的患者采用间断停机、白天停机晚上带机，逐渐缩短带机时间。⑧学习反馈：医护一体干预团队每月集中业务学习，并共同对每月遇到的问题进行沟通交流；决策层定期对实施情况进行质量分析，总结经验、查找问题、寻求改进和持续追踪。

1.3评价指标记录两组患者治疗前、治疗24 h、72 h后的动脉血气pH、PaO2、PaCO2、SaO2，以及总有效率、气管插管率、并发症发生率、通气时间、住院时间等。显效：症状基本消失，通气功能基本恢复正常。有效：症状缓解，通气功能有所改善。无效：较治疗前，患者病情未见明显变化[15]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者干预前后动脉血气指标比较治疗前两组患者pH、PaO2、PaCO2、SaO2等指标比较差异无统计学意义(P> 0.05)；与治疗前相比，两组患者治疗24 h和72 h后，干预组情况改善明显优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前、治疗后24 h、72 h后的动脉血气指标比较

与同组治疗前相比，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.2两组患者治疗效果比较干预组患者总通气时间、住院时间明显短于对照组，气管插管率和NIPPV相关并发症发生率显著低于对照组，总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗效果比较

3 讨论

AECOPD合并呼吸衰竭属于临床常见的危重症，近年来随着我国老龄化人口的增多，其发病明显增多，其治疗方案很多，但是应用机械通气已经得到各国专家学者的认可[16，17]。通过鼻罩或口鼻面罩进行NIPPV，吸入气经上呼吸道温化湿化，保留了患者呼吸道防御功能，避免了气管插管和气管切开，同时减少呼吸机相关性肺炎发生的危险性[18]，但救治中高效的医护协作至关重要。新型医护一体化是指医生和护士之间协作沟通的一种人际关系，该协作关系构架中，医护双方具有共同的医疗目标，通过一起分享决策过程、责任和权力来实施对患者的医疗和护理，该模式能显著改善护理人员工作环境，提升医疗服务质量，改善患者的预后[19]。在使用NIPPV治疗AECOPD合并呼吸衰竭患者过程中，有效全面的医护一体干预非常重要，能及时排除呼吸机出现的异常情况，密切观察病情，据病情变化及血气分析结果及时调整参数，迅速纠正缺氧和二氧化碳潴留，防止并发症的发生。

本研究结果显示，将新型医护一体干预应用于AECOPD合并呼吸衰竭患者的治疗，干预组情况改善明显优于对照组，两组动脉血气分析差异有统计学意义(P(0.05)，干预组较之观察组通气时间、住院天数与并发症明显减少(P(0.05)，此外，干预组的总有效率为95.35%(41/43)，显著高于对照组的79.07%(33/43)，差异有统计学意义(P(0.05)。由此可见，有效的医护一体干预提高了NIPPV治疗AECOPD合并呼吸衰竭的治疗依从性和临床疗效，减少了NIPPV给患者带来的创伤及并发症，且缩短病程，减轻患者家庭和社会负担。同时，通过研究发现，在临床实践中实行医护一体化干预，医护平等、医护协同，共同参与对疾病的诊疗，克服了传统医护模式的缺陷，增强了医护团队的凝聚力和高效协同力；研究也发现有效的沟通交流和良好的医护合作能够明显提高患者满意度，增加了患者的安全感和认可度，促进了医护人员与患者关系的进一步和谐，值得临床推广应用。鉴于目前医院科室医护人力资源配备不足和医护专业素质不齐的诸多现实情况[20]，尤其是医护人员对该模式的认识还较为粗浅，这一新型治疗模式的推广应用尚面临诸多需要克服的问题，这将是我们未来在医疗护理上努力前行的一个方向。

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