血管内射频消融治疗血栓闭塞性脉管炎疗效观察

汤敬东

上海市浦东医院血管外科，上海 201399

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans, TAO）也称为Buerger's病，是一种非动脉粥样硬化性节段性炎性疾病，通常影响四肢的中小动脉、静脉和神经[1]。高发于有吸烟史的男性，发病年龄小于45岁，烟草在TAO的发病中起着重要的作用[2-5]。TAO标准治疗程序中包括戒烟，以防止TAO的进展，以避免患者因坏疽而截肢[6]。对于有长期吸烟史的患者戒烟困难[7]，对于戒烟降低TAO患者截肢率的结论存在争议[5，8]。除吸烟外，高交感神经活性所致的血管痉挛也是导致TAO的另一个危险因素[9]。交感神经切除术已被作为近十年来TAO的标准手术治疗方法。由于交感神经切除术及其后遗症如性功能障碍、自主神经系统紊乱等，其长期疗效尚无定论。射频消融（radiofrequency ablation, RFA）是一种局部热疗技术，主要用于加热肿瘤以产生肿瘤破坏，目前，通过热损伤引起合适的神经感觉功能障碍[16-17]，用于治疗肾脏去神经支配治疗顽固性高血压和心房颤动是一种安全有效的方法。本院应用血管内射频消融（endovascular radiofrequency ablation，ERA）治疗TAO效果显著，能通过缓解交感神经系统功能障碍而安全有效地治疗TAO，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至2018年10月在本院行血管内ERA治疗的212例单侧TAO男性患者的临床资料，纳入标准：⑴年龄＞18岁；⑵单侧TAO；⑶TAO诊断以螺旋CT和磁共振血管造影为基础；⑷按照Fontaine分类法符合慢性肢体缺血的临床分期[3]。中位年龄42.00岁（IQR＝36.25～44.60岁），左腿133例，占62.7%，右腿79例，占37.3%。Fontaine II期155例，占73.1%，Fontaine III期18例，占26.9%。所有患者术前均持续疼痛，80例患者需持续使用镇痛药。患者均有吸烟史。

1.2 手术过程

在ERA手术中使用8 F Stinger消融导管和Ataker射频发生器。行骶管麻醉后，逆行行健侧肢体股动脉穿刺，通过“十字鞘”技术将穿刺针插入患肢的浅表股动脉[18]。当血管闭塞开通后，将长的护套（8 F）代替针头引入股动脉，并通过导丝穿过病变。随后，带有射频能量的8 F Stinger消融导管进入近端的腘动脉直达远侧内收肌管位置。消融导管的头部应靠近血管壁。在两点之间以120°的角度沿周向在3个位置进行血管消融，消融功率为8 W，时间为5 s，以确保ERA在治疗神经损伤方面的安全性和有效性。一次消融2次后阻抗下降10%～20%被认为是成功消融，失败则应再次消融2次。对于胫骨或腓骨动脉，ERA在血管痉挛处进行。所有操作均由同一位外科医生在技术人员的协助下完成，以控制射频发生器。记录术前和术后数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）图像。

术后，患者接受强的松口服降低血沉（erythrocyte sedimentation rate, ESR）低于10。同时，口服华法林治疗维持国际标准化比值（international normalized ratio, INR）为1.5～2，为期3个月。之后，用阿司匹林替代华法林。所有患者均进行为期3年每年一次的定期随访，3年时获得CT血管造影（CTA）图像。患者治疗期间都需要戒烟。

1.3 评价方式

根据世界卫生组织疼痛指南[19]评估患者术前和术后的疼痛评分：⑴无疼痛0分；⑵轻度疼痛，无需镇痛的间歇性疼痛，1分；⑶中度疼痛，需要镇痛的持续疼痛，2分；⑷剧烈疼痛，需持续使用镇痛药的持续疼痛，3分；⑸极度疼痛，伴有血压和脉搏变化的持续疼痛，4分。踝肱指数（ankle brachial index, ABI）通过踝收缩压除以肱动脉收缩压来计算。分析并记录术前、术后、术后两周及术后两年的ABI值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，连续变量显示为中位数（四分位间距，IQR），分类变量以频率和百分比表示，使用Wilcoxon符号秩和检验进行疼痛评分和ABI的比较，卡方检验进行比较分类变量，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

ERA明显改善了股动脉闭塞。212例患者中，手术失败5例，手术技术成功率97.6%（207/212）。术后3年共32例复发，其中5例患者术后复发并在术后12个月截肢，余患者在随访期间未发现TAO复发，复发率15.5%（32/207）。未见术后并发症，包括血管内膜损伤、血栓和血管破裂。未出现性功能障碍和内脏自主神经系统紊乱。见图1。

术前ABI中位数（0.30，IQR＝0.20～0.40），术后即刻ABI中位数（0.70，IQR＝0.68～0.83），术后两周ABI（1.00，IQR＝0.80～1.00）和术后三年ABI（0.90，IQR＝0.80～1.00）均显著高于术前（P＝0.000）。术后2周和术后3年ABI差异无统计学意义（P＝0.378）。见图2。术后中位疼痛评分（0.00，IQR＝ 0.00～ 0.25） 明 显 低 于 术 前（2.00，IQR＝2.00～3.00）。164例患者术后疼痛评分为0，另外43例患者术后疼痛评分为1分，无需镇痛药物。

根据术后一天Fontaine评分结果，ERA可明显缓解TAO患者肢体缺血（97.6%，207/212），其中完全无肢体缺血表现的患者占45.8%（97/212），肢体缺血的患者占51.9%（115/212）：伴有FontaineI期肢体缺血的患者占48.1%（102/212），术后伴有FontaineⅡ期肢体缺血患者占3.8%（8/212）。术后两周，未发现FontaineⅡ期以上肢体缺血患者，Fontaine I期60例，占28.3%。

3 讨论

目前TAO的发病机制尚不清楚。但血栓形成和血管炎都参与了TAO的发展，血栓形成或血管炎何者在先仍然是不确定的。血栓形成是TAO的病理基础[20]，血栓形成可能导致TAO患者的缺血性疼痛[21]。缺血性疼痛是一种损伤性疼痛，是由于器官代谢需要的血流量不足造成的[21]。改善股动脉闭塞，能使肢体缺血得到缓解（以Fontaine分期为依据），从而减轻了缺血引起的疼痛。目前TAO外科主要治疗方式包括：血管旁路术、动静脉转流术、腰交感神经节切除术、腔内血管成形术等，开放手术创伤大，并发症多，腔内血管成形术短期效果好，远期效果不理想。

图1 术前和术后DSA图像以及CTA图像

图2 术后ABI数值的改变

血管内RFA已被用于治疗Klippel-Trenaunay患者的各种血管疾病，如静脉曲张和静脉功能不全[22-23]。Mizandari等[24]研究发现门静脉肝癌和肿瘤血栓患者使用血管RFA是安全的，既往有深静脉血栓病史的患者接受RFA治疗后发生并发症少，无肺栓塞发生，也验证了静脉内RFA的安全性[25]，与本研究结果一致。房颤患者的肺静脉射频消融可以通过改变一些炎症标志物如C反应蛋白和白细胞介素-6的水平来引起全身炎症改变[26]。因此，研究者推测RFA可能抑制TAO患者血管炎引起的炎症反应，进而促进其恢复。血管炎引起的炎症反应可能引起交感神经活化[27-28]，通过调节TAO患者炎症反应和血管内RFA治疗可以降低高交感神经活性。RFA可能导致血管壁神经感觉功能障碍使疼痛消失，本研究中接受手术的TAO患者疼痛评分显著下降。

ABI是与腿部功能和身体活动相关的标志[29]。手术后ABI升高表明TAO患者ERA可有效改善腿部功能。在TAO患者中，严重的肢体缺血可能是导致低ABI的主要原因[30]。ABI的增高应主要归因于ERA后血液循环的恢复，导致有效的营养供给和代谢废物的去除有助于TAO的治愈。因此，ERA可改善腿部功能。

同时，ERA不会引起交感神经切除后经常出现的性功能障碍和自主神经系统紊乱，所以ERA优于交感神经切除术。本研究结果显示，ERA可显著降低TAO患者的疼痛评分和升高ABI值，可有效缓解肢体缺血，45.8%患者术后病变腿部缺血症状消失。此外，手术后未发现术后并发症，提示ERA治疗TAO的安全性。

不过本研究存在几个固有的局限性。首先，样本量小会导致较高的假阳性率，夸大ERA的疗效。其次，鉴于本研究的回顾性质，对这些发现的临床解释有限。因此，需要更大样本的前瞻性比较研究来进一步证实ERA治疗TAO的有效性和安全性。

综上所述，ERA是一种新型的TAO手术策略，本研究为ERA治疗TAO的有效性和安全性提供了一些证据。