血压变异性与颈动脉内膜剥脱术患者围术期并发症的相关性研究

黄 勋 蔡 惠 杨 林 禄韶英 刘建林

西安交通大学第一附属医院血管外科，西安 710061

缺血性脑卒中由于其高死亡率及高致残率而备受人们重视。其中由动脉粥样硬化造成的颈动脉狭窄是诱发缺血性脑卒中的重要原因[1]，而高血压、糖尿病、高血脂以及高龄是引起颈动脉发生粥样硬化狭窄的常见危险因素[2]。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy, CEA）是治疗颈动脉狭窄的“金标准”，可以有效预防颈动脉重度狭窄患者发生缺血性卒中，但CEA围手术期并发症一直困扰着广大医务工作者[3]。血压变异性指的是一定时间内血压的波动程度。大量研究表明，血压变异性过高可造成靶器官损害及诱发心脑血管事件[4-5]。因而，研究血压变异性与CEA患者围手术期并发症的相关性，有望为临床上预测CEA围手术期并发症及调整治疗策略提供新的思路。本研究对71例在本院接受CEA的颈动脉重度狭窄患者进行对照研究，现将研究结果报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取本院脑血管科及血管外科2011年1月至2014年9月入院且符合纳入标准的71例患者作为研究对象，男性58例，女性13例，体重（66.7±8.9）kg，年龄（62.2±9.0）岁，其中短暂性脑缺血发作患者21例，缺血性脑梗死患者50例。入院后均行脑血管造影证实颈动脉重度狭窄。根据CEA术后是否出现并发症（如死亡、急性缺血性脑卒中，高灌注综合征，术后需持续超过24 h药物干预的异常高血压及低血压，急性心肌梗死，颅神经麻痹，手术切口出血或形成血肿，切口感染，深静脉血栓形成），分成并发症组及无并发症组。纳入标准：⑴全脑血管造影证实患侧颈动脉狭窄＞70%（重度狭窄），血管形态适合行CEA手术，而对侧颈动脉狭窄比例＜50%，颅内血管代偿良好；⑵无肺脏、肝脏、肾脏等重要器官功能衰竭；⑶无胸闷、气短、心前区疼痛等冠心病症状，或有冠心病症状者术前冠脉造影证实症状性冠状动脉狭窄＜50%；⑷患者年龄＜80岁。排除标准：⑴冠脉造影显示冠状动脉狭窄＞70%；⑵有肺脏、肝脏、肾脏等重要器官功能衰竭；⑶难治性高血压，经药物积极干预后，收缩压仍大于180 mm Hg；⑷6个月内有颅内、消化道等重要脏器出血疾病患者；⑸术前全脑血管造影显示一侧颈动脉闭塞，或双侧颈动脉狭窄＞70%（重度狭窄），或颅内动脉狭窄＞70%（重度狭窄）；⑹伴有糖尿病患者空腹血糖＞11 mmol/L，血糖控制不佳；⑺拒绝参与或中途退出研究者。

1.2 方法

术前口服肠溶阿司匹林100 mg/d单抗血小板，阿托伐他汀钙20 mg/d降脂稳定斑块。术前有联用氯吡格雷或其他抗血小板聚集药物的患者至少停药1周。CEA术后次日给予氯吡格雷75 mg/d＋肠溶阿司匹林100 mg/d双联抗血小板治疗。术者从事CEA治疗经验5年以上、完成手术例数大于200例。

患者术前采用无创动态血压监测仪记录24 h动态血压的变化：测压袖带置于患者左上臂，日间检测频率（6:00-22:00）设定为每30 min测量并记录1次，夜间（22:00-次日6:00）设定为每60 min测量并记录1次。动态血压指标包括：24 h平均收缩压（24h SBP）、24 h平均舒张压（24h DBP）、日间平均收缩压（dSBP）、日间平均舒张压（dDBP）、夜间平均收缩压（nSBP）、夜间平均舒张压（nDBP）；血压变异性指标（即各个时段血压的标准差，由计算机自动计算）包括：24 h收缩压变异（24h SSD）、24 h舒张压变异（24h DSD）、日间收缩压变异（dSSD）、日间舒张压变异（dDSD）、夜间收缩压变异（nSSD）及夜间舒张压变异（nDSD）。

患者全麻成功后，消毒铺巾，切开胸锁乳突肌前缘分离颈动脉鞘，充分显露颈总、颈内、颈外动脉。1%利多卡因浸润麻醉颈动脉窦以降低窦反射敏感性。全身肝素化后，依次阻断颈总、颈内、颈外动脉；同时测量颈内动脉反流压，若返流压低于40 mm Hg，则应用颈动脉转流管进行转流；分别纵行切开颈总、颈内动脉，将颈总动脉及颈内动脉斑块及内膜用剥离子仔细剥离。对游离内膜片进行固定，肝素盐水冲洗血栓及残渣，缝合动脉切口，排气后打结，并仔细检查有无出血。常规留置引流管，依次逐层缝合切口。若术前颈动脉直径＜5 mm者应用生物补片修补。术后回重症监护室，密切监测生命体征。并给予100 ml甘露醇一次脱水降颅压，术后6 h低分子肝素抗凝治疗。术后第2日开始给予氯吡格雷75 mg/d＋肠溶阿司匹林100 mg/d双联抗血小板治疗，阿托伐他汀钙治疗3个月，3个月后停用氯吡格雷，继续阿司匹林100 mg/d＋阿托伐他汀钙20 mg/d。

1.3 统计方法

采用Graphpad Prism 5分析处理本研究所采集的数据，动态血压、血压变异性相关指标用（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

71例患者在接受CEA治疗后在围手术期内共有19例发生并发症（8例高灌注综合征，1例异常低血压，6例异常高血压，1例局部血肿形成），其余52例无并发症发生。并发症组与无并发症组各项动态血压指标（24h SBP、24h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP），其差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。无并发症组24h SSD、24h DSD及nSSD低于并发症组，其差异具有统计学意义（P＜0.05）；无并发症组dSSD、dDSD及nDSD与症状组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 并发症组与无并发症组动态血压指标比较（mm Hg，±s）

表1 并发症组与无并发症组动态血压指标比较（mm Hg，±s）

24h SBP 24h DBP dSBP dDBP nSBP nDBP并发症组（n＝ 19） 134.63 ± 10.27 82.16 ± 14.25 132.94 ± 23.21 81.81 ± 13.59 130.32 ± 23.19 77.12 ± 14.12无并发症组（n ＝ 52） 132.18 ± 7.43 78.72 ± 11.08 131.46 ± 19.29 78.17 ± 11.26 128.82 ± 18.37 75.93 ± 11.83 t值 1.11 1.07 0.27 1.14 0.28 0.36 P值 0.27 0.29 0.79 0.26 0.78 0.72

表2 并发症组与无并发症组血压变异性指标比较（mm Hg，±s）

表2 并发症组与无并发症组血压变异性指标比较（mm Hg，±s）

24h SSD 24h DSD dSSD dDSD nSSD nDSD并发症组（n ＝ 19） 13.15 ± 2.86 13.42 ± 3.49 9.48 ± 2.06 11.43 ± 2.57 12.82 ± 3.43 10.97 ± 2.36无并发症组（n ＝ 52） 9.68 ± 1.63 10.32 ± 1.76 9.52 ± 2.12 10.89 ± 2.93 8.92 ± 1.71 10.64 ± 2.19 t值 6.40 4.95 0.07 0.71 6.36 0.55 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.94 0.48 ＜0.001 0.58

3 讨论

随着人们生活水平的提高，缺血性脑卒中的发病率也呈逐年上升态势。而缺血性脑卒中由于其高死亡率及高致残率而越来越受到人们重视[1]。其中由于颈动脉粥样硬化造成的狭窄，是诱发缺血性脑卒中的主要病因。对于无症状的颈动脉重度狭窄或有症状的中度狭窄患者而言，手术治疗的效果要优于单纯的药物治疗[6-7]。手术治疗包括CEA术及颈动脉支架成形术（carotid artery stenting,CAS），两种术式各有利弊。CEA作为颈动脉狭窄治疗的“金标准”，其疗效可靠确切，而CAS具有微创的优点[8]。本研究选用CEA来治疗颈动脉狭窄患者，但CEA围手术期相关的并发症仍困扰着广大医务工作者。因此，深入研究CEA围手术期相关并发症的影响因素，具有十分重要的意义。

血压是人体的基本生理参数之一，其随着昼夜节律、活动、休息及体位的变化会发生波动，即称为血压变异性。近年来，血压变异性指标越来越受到临床以及科研工作者的重视，大量研究表明，血压变异的幅度与动脉粥样硬化及动脉弹性功能密切相关，血压波动越大，发生心脑血管事件的概率也越高[9-10]。在本研究中，血压变异性对CEA围手术期相关并发症的影响，也发现了类似的结果，即血压变异性越大，CEA围手术期并发症发生率也越高。其原理在于较大的血压波动会升高血管的负荷水平，导致血管阻力增加，局部血流速度减慢，在血流分叉的部位（如颈动脉分叉部位）更易促使动脉粥样硬化斑块形成，从而损伤正常血管的结构和功能[11-12]。

本次研究未发现并发症组与无并发症组各项动态血压指标有显著差异，但血管变异性指标24 h SSD、24 h DSD及nSSD在并发症组中明显高于无并发症组。研究表明，高血压患者夜间自主神经功能改变，交感神经张力升高，损伤血管内皮，激活肾素血管紧张素醛固酮系统（RASS系统），导致血压波动性增大[13]。这一改变可造成脑血管调节能力下降，脑血流灌注不足，从而更易发生缺血性卒中。在本研究中，nSSD在并发症组中明显增高，也证实了研究对象在夜间出现了交感神经系统功能紊乱，从而导致血压变异性增大，而CEA术后也更易发生围手术期并发症。

总上，颈动脉狭窄患者24 h SSD、24 h DSD及nSSD升高提示CEA术后更容易发生并发症，监测该类血压变异性相关指标，可以为预测CEA围手术期并发症及调整治疗策略提供参考依据。但本研究样本数量较少，其结论还需进一步研究证实。