红外线热成像仪评价组织坏死期血栓闭塞性脉管炎的治疗效果

李寿鵬 续 琴 冯 燕 吴 晔 胡智飞 郭 伟 熊 江

1 解放军总医院超声诊断科，北京 100853 2 解放军总医院血管外科，北京 100853

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans, TAO）是一类累及中小血管、节段性、炎症性的慢性闭塞性病变，好发于下肢动脉[1]。TAO严重时可以导致趾端溃疡、坏疽，甚至需要截肢[2]。目前对于TAO的治疗有药物、干细胞、腔内治疗等多种方法，多以视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）、坏死组织炎症评分、坏死组织面积、跛行距离、踝肱指数（ankle brachial index, ABI）等来进行治疗效果的评价，但以上几种评价指标均会受到主观因素的影响，并没有客观准确的数据支持。准确的治疗效果评价可以及时调整治疗方案，改善预后。研究人员采取银杏叶提取物股动脉灌注的方法，对16例下肢组织坏死期TAO（necrosis of thromboangiitis obliterans of lower extremities, LEN-TAO）患者进行前瞻性随访，在进行介入治疗前后分别对双足进行红外线热成像仪检查，采集双足不同位点的温度进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本科室2017年1月至2018年5月收治的16例LEN-TAO患者进入本组。所有患者均行下肢CT血管造影（CT angiography, CTA）确诊并明确病变范围。纳入标准：⑴患者表现为下肢动脉病变，均经下肢CTA确诊；⑵下肢缺血分期[2]：III期（组织坏死期）；排除标准：排除因高凝状态、动脉硬化性闭塞、胭动脉陷迫综合征及外伤等因素引起下肢缺血者。本组男性15例，女性1例；年龄15～62岁，平均（41.9±13.1）岁；病程1个月～30年，均生活在黄河以北，13例（81.3%）有明确吸烟史。双侧病变者1例；病变累及腘动脉7例，股浅动脉5例；患者均有不同程度间歇性跛行，术前平均步行距离20 m；其中1例半足坏死，3例足趾坏疽，4例足趾缺如。

1.2 治疗方法

所有患者均行介入治疗，术中依次给予罂粟碱30 mg＋银杏叶提取物175 mg团注，两种药物之间用0.9%氯化钠溶液间隔冲管。交换短鞘为4 F 110 cm长鞘，鞘头端位于动脉闭塞近端。鞘管体外部分用手术贴膜固定后返回病房，鞘管接微量注射泵：175 mg银杏叶提取物（50 ml），2 ml/h速度持续泵入。皮下注射低分子肝素钙4000 IU，1/12 h。连续用药72 h后，再次行下肢动脉双向造影，拔出鞘管。所有患者在入院当天和术后第3天均进行双足底红外线热成像仪检查并采集不同位点的温度值。

1.3 红外线热成像检查方法

检查条件：无空气对流，无阳光直射的室内，室温25℃，相对湿度60%；检查前准备：受检者需暴露检查部位，静坐休息，以适应标准室温，测试前15 min内无任何影响测试的活动；检查时面对热像仪，距镜头60 cm，调整焦距至荧屏图像清晰后采集图像，见图1。检查后采集双足不同位点的温度：病变侧脚掌中心温度、病变中心温度、病变边缘温度、病变患侧临近足趾温度（取正常足趾多的一侧、对侧相同位置足趾温度），见图2。统计不同位点术前术后温度变化及不同位点与脚掌中心温度差绝对值的变化。术前术后各位点温度：病变中心、病变边缘、病变临近足趾、对侧相同位置足趾、患侧脚掌中心、病变中心与患侧脚掌中心温度差绝对值、病变边缘与患侧脚掌中心温度差绝对值、病变临近足趾与患侧脚掌中心温度差绝对值、对侧相同位置足趾与患侧脚掌中心温度差绝对值、正常足趾与病变中心的温度差绝对值。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0软件处理，呈正态分布的计量指标以均数±标准差（±s）表示，非正态分布的计量指标以中位数表示，计数指标以百分率表示。所有计量数据采取配对t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

手术成功率为100%，所有患者症状改善，经治疗3天后，患侧脚掌中心温度、病变中心温度、病变周边温度、病变患侧临近足趾温度明显升高，围手术期无死亡和并发症，见图3，图4。

图1 红外线检查

图2 术前红外线检查后采集不同位点的温度

图3 术后3天左脚第4、5足趾温度明显升高（白色箭头）

图4 病变中心出现坏死，边缘温度溢入病变中心

表1 治疗前后各位点温度变化对比分析（℃，±s）

表1 治疗前后各位点温度变化对比分析（℃，±s）

组别 患侧脚掌中心 病变中心 病变边缘 患侧临近正常足趾对侧相同正常足趾术前 29.72±2.06 26.88±1.90 27.86±2.08 28.38±2.34 29.69±3.63术后 31.91±3.27 29.09±3.08 29.88±3.17 30.10±3.58 31.44±4.27 t值 -2.83 -3.33 -2.96 -2.22 -1.92 P值 0.01 0.01 0.01 0.04 0.07

表2 治疗前后各位点温度差绝对值变化对比分析（℃，±s）

表2 治疗前后各位点温度差绝对值变化对比分析（℃，±s）

组别患侧临近正常足趾—病变中心术前 2.85±1.37 1.87±1.47 1.67±1.13 1.57±1.13术后 2.82±1.06 2.02±1.01 1.98±1.00 1.12±1.29 t值 0.14 -0.67 -2.00 2.84 P值 0.89 0.51 0.01 0.02病变中心—患侧脚掌中心病变边缘—患侧脚掌中心患侧临近正常足趾—患侧脚掌中心

术前与术后患肢脚掌中心温度变化、病变中心温度变化、病变边缘温度变化、病变患侧临近足趾温度变化差异均具有统计学意义（P＝0.01），对侧相同位置正常足趾温度变化差异无统计学意义（P＝0.07），见表1。病变中心与临近足趾温度差绝对值明显缩小，差异有统计学意义（P＝0.02），对侧相同位置足趾温度变化及病变足趾各位点与脚掌中心温度变化差值绝对值无统计学意义，见表2。

3 讨论

目前对TAO的治疗疗效评价常用ABI、VAS、坏死组织炎症评分、坏死组织面积、跛行距离、DSA造影等方式，有研究报道我国下肢末梢血管病变患者未得到明确诊断,尚无敏感性和特异性高的功能性检测方法[3]。应用多普勒ABI检测末端血管病变，中小动脉壁钙化的患者及侧支循环丰富的患者常呈假阴性[4-5]，且影响因素多、操作困难[6-7]。LEN-TAO因为下肢动脉闭塞，足背动脉无搏动，短期内无法再通，ABI无法测量，无法通过ABI来评估TAO的短期治疗效果。吴忠隐等[8]研究发现对于LEN-TAO的短期疗效的评估，术前和72 h后两次造影并未发现动脉影像的差异，ABI无明显改变。证实短期内无法以此两种方法对既定的治疗方案进行有效评价，如果用药方案效果不满意，无法尽早调整治疗方案，改善预后。VAS评分具有很高的主观性，每个人对疼痛的耐受程度不同，即每个人的疼痛阈值高低不一，如果疼痛耐受程度较高的人则相同的疼痛程度给出的VAS评分相对偏低。而坏死组织炎症评分、面积大小、跛行距离等也掺杂主观因素，短期改善不显著，统计偏倚较大。红外线热成像仪则不存在以上问题，客观准确的反应治疗前后的温度变化，通过温度高低来评价治疗效果。

近十年来，随着计算机技术、光电子技术和图像处理技术的发展，可通过直观确切的图像信息资料对血管末端血管病变提供二维热分布图像，明确病变的范围、程度[9]。国内外应用较多的是对糖尿病患者和雷诺氏病患者末端血管的检测。有研究发现红外技术对末端血管尤其是肢体血管检测中具有高度敏感和相对特异的特性，且无创无辐射和非接触性[10]。研究人员用此方法来检测LEN-TAO治疗后病变处末梢血管的恢复情况，以温度改善情况来评价治疗效果，发现了治疗前后差异显著。

本研究选取了相同的检测条件及检测环境，以排除环境因素带来的干扰。研究发现病变中心及病变边缘的术前术后温度变化差异最明显，二者均可以作为评价治疗效果的指标，但是病变中心坏死严重，基本已无血供，并且在恢复期时病变中心出现组织坏死脱落，红外线热成像仪测出的病变中心温度会受到周围组织的干扰，不是真实的中心温度。所以，在利用红外线热成像仪评价LEN-TAO治疗效果时推荐使用病变边缘温度变化。

本研究发现病变中心与患侧邻近正常足趾之间的温度差绝对值在术前术后有明显降低，差异具有统计学意义。单纯对比每个位点的温度变化时，对检查环境要求比较严格，需要保持术后3天与术前检查时基本一致，否则会因环境温度的改变而影响检查结果。而采取病变中心与患侧邻近正常足趾的温度差绝对值来评价短期治疗效果时，术前术后两个位点是在同样的环境下同一时刻拍摄，二者之间没有误差，取二者术前术后的差值避免了环境、人为因素造成的误差。所以在利用病变边缘温度变化来评价的基础上进一步利用病变中心与患侧邻近正常足趾温度差的绝对值来评价短期疗效更准确。

在治疗过程中还发现如果病变较重出现干性坏疽，治疗后没有血流动力学改善，短期内局部温度变化不大甚至有降低。此类LEN-TAO亚型不能单纯的以短期的局部温度改善来评价治疗效果，应结合临床症状、疼痛评分、局部皮肤改善情况等综合评估。

本研究发现病变中心或病变边缘温度与脚掌中心温度差绝对值比较差异无统计学意义，原因可能是，一是样本量不足；二是选择脚掌中心的位置有差异，人的脚型各不相同，选择脚掌中心点时没有统一的解剖学位置，造成测量误差。需要以后的研究中会进一步改进研究方法。

综上所述，双足红外线热成像仪检查可以客观准确的评价非干性坏疽型LEN-TAO的短期治疗效果，为确定治疗方案提供更多的依据和信心，便于及时调整治疗方案。