胸腔引流管结合微管在电视胸腔镜单肺叶切除术后快速康复的临床应用

王磊 洪志鹏

胸腔镜下行肺叶切除术是目前作为周围性肺癌、局限于单肺叶内的不可逆病变的适用术式，Krrby于1993 年首次运用胸腔镜肺叶切除至今已有20余年，胸腔镜凭借其创伤小，疼痛轻等特点迅速在全世界得到了较快的发展[1]。一般来说，肺叶切除术后传统的引流方法为放置2根引流管，应用传统胸腔引流术能够充分排除胸腔气体和液体、并促使肺复张,传统的胸腔引流管管径较粗，对肋间神经的压迫症状较重，在一定程度上影响了患者的恢复[2]。随着胸外科胸腔镜技术的发展，术后快速康复的理念越来越受到重视，胸腔镜单肺叶切除术后胸腔引流管结合微管在术后置管持续时间、术后住院时间、引流效果、术后疼痛评分、术后体温波动等方面相对单胸腔引流管是否临床效果更佳？目前缺少更为详细的数据支持。现将我科2016 年3月至2017年3月连续对129例胸腔镜下肺手术患者分别应用胸腔引流管结合微管和单引流管的资料进行分析报道。

资料与方法

一、临床资料

选择2016 年 3 月至2017年3月我院胸外科本医疗组135例需行肺叶切除患者，排除标准： ①需行双肺叶切除术3例；②术后出血需二次手术的2例；③术后支气管胸膜瘘1例。最终入组129例，分为A组、B组，其中A组64例，男40例，女24例，年龄(56.6±8.2)岁,B组65例，男35例、女30例，年龄(55.4± 8.0)岁，手术方式均为胸腔镜下单肺叶切除术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)，术后病检回示肺恶性病变112例，肺良性病变17例。

二、研究方法

1. 手术材料： 胸腔镜肺叶切除术统一采用单操作孔式进行，术中无中转开胸病例。A组：材料统一选用苏州新区明基高分子医疗器械有限公司生产的一次性使用36F胸管,手术结束于观察孔处放置胸管(腋中线第7肋间)。B组:材料统一选用苏州新区明基高分子医疗器械有限公司生产的一次性使用36F胸管及郑州迪奥医学技术有限公司生产的一次性使用8Fr单腔中心静脉导管(俗称“猪尾巴管”)，术中于置观察孔处留着胸管(腋中线第7肋间)、单腔中心静脉导管置于胸管后方约3～5 cm处(一般于第7肋间腋后线)。于胸管处外接单瓶闭式水封瓶，单腔中心静脉导管处外接抗反流尿袋，见图1。

2. 术后处理： 术后患者均送入监护室，术后第2天均行床旁胸片检查，每天密切监测胸腔引流量、负压波动及气体溢出情况，嘱患者多咳嗽、吹气球等主动加强肺功能锻炼。根据术后胸腔引流量、气体溢出情况同时结合床旁胸片结果，明确拔管时机。单胸管拔管指征：①胸片回示肺复张良好，无明显积液；②引流量≤100 ml/24 h；③负压波动小④无漏气情况。；胸管拔管指征：①胸片提示肺复张良好；②无漏气情况。微管拔管指征：拔出胸管后微管引流量≤100 ml/24 h，双胸腔引流管拔管无论在吸气末和呼气末拔管都是安全可靠的[3]。对胸管而言，拔管时嘱患者用力吸气末时快速拔出，同时予以凡士林纱布等覆盖。术后患者均统一给予镇痛泵处理，若镇痛泵停用后，还是有切口疼痛等不适，必要时给予地佐辛或双氯芬酸钠等处理。

3. 观察指标： 术前记录：性别、年龄、影像学诊断。术中记录：手术方式(切除肺叶方式)、手术操作时间、术中出血量。术后观察置管持续时间、术后住院时间、引流量、术后疼痛评分、术后体温波动、胸腔积气及积液、管周切口感染、再次置管等相关指标发生情况。

图1 手术材料及放置位置

三、统计学方法

结 果

一、两组患者一般资料比较

选取的病例统一为胸腔镜下单肺叶切除术患者，且术前、术中和术后采用相同的处理方式，两组患者性别年龄差异无统计学意义(P>0.05)，两组行肺叶切除术患者、手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

二、两组患者术后观察指标对比分析

B组置管持续时间、引流量、术后住院时间、术后疼痛评分少于A组(P<0.05)，差异具有统计学意义。但是二者在术后出现皮下气肿、胸腔积气、积液、管周切口感染率、再次置管率等(P>0.05),差异无统计学意义，见表2～3。

表3 术后第1天、3天及第5天VRS评分表比较

注：分别观察术后第1 d、3 d、5 d晨间疼痛情况，其中0分：无疼痛；1分：轻微疼痛；2分：中度疼痛；3分：重度疼痛

讨 论

肺叶切除术后留置胸腔引流管的目的在于重建胸腔负压，将胸腔内积气及积液引流排出体外，有助于肺的复张及胸内残腔的消灭，观察胸腔内有无出血、肺漏气等情况[4]。临床医生在提高手术技艺的同时，还应关注引流口的愈合,从而改善引流管径、置管及固定方式[5]。传统的胸腔闭式引流管通常为粗管，目的在于充分的引流，而本研究的主旨在于探讨粗管结合微管在胸腔镜肺叶切除术后的应用，术后更早的拔出粗管，留置微管，能否促进患者术后快速康复。

理论上，单根胸腔引管减少了患者术后的疼痛，利于患者及早下地活动及进行早期呼吸功能锻炼[6]。但也有学者认为，单引流管不利于术后肺复张，增加患者疼痛等不适，严重时影响患者呼吸困难[6-7]。对传统的粗管而言，质地相对较硬，不仅对胸壁的创伤较大，而且对胸腔内的有压迫刺激，患者术后疼痛剧烈，限制了早期下床活动，给患者带来诸多不便，因此长时间留置胸腔难以被患者接受,且易造成逆行胸腔感染，增加了术后胸腔积液和脓胸的发生率，胸腔引流管拔出后可能出现切口感染和愈合不良等潜在风险[8]。相关研究发现，大口径引流管引流效果不一定优于小口径引流管[9]，同时张树亮等[10]通过对临床资料的回顾性分析发现,当引流管径较小时(5-6F)， 患者发生了反复堵管而不得不进行重新置管,而当引流管内径增加 到8F以上时，患者的引流时间,引流成功率之间没 有明显差异，而且引流管内径越大,对患者的创伤越大，不舒适程度也越重，这也间接说明微管(8F)有其独特优势。

表1 两组患者临床资料及手术方法

表2 两组患者术后相关指标与并发症比较

研究发现如果留置粗管和微管，当术后复查胸片并结合引流量变化时，可以更早的拔出粗管，而留置微管，大大减轻术后疼痛刺激及术后体温波动(可能与双引流管充分引流有关)，同时引流充分，引流量更少，促进患者早日的下床活动。如果择日再次复查胸片，提示胸腔仍有积气、积液时，可以更换引流袋为负压瓶，这样更体现出微管的优势。尽管微管需要重新取位置置入胸腔，但其有如下优点：①微管(猪尾巴管)头部具有独特的螺旋形结构，不易堵塞，即使发生引流不畅，可以通过生理盐水冲管等方式保持再通，而单纯粗管则另需重新置管；②微管置入胸腔可以在胸腔镜直视下进行，操作简便，皮肤管径较小，符合微创手术特点；③微管对胸膜刺激较轻，较少了术后疼痛及肺不张等并发症发生；④有研究发现，微管对乳糜胸、持续漏气和术后出血等术后并发症有一定的优势[11]；⑤更早的拔出粗管后，患者可携带微管及引流袋下床活动，同时也便于护理；⑥微管拔出也相对方便，可以更早的出院，甚至带管出院，达到了快速康复的目的。传统的粗管多为硅胶成份，对于管径的大小作为胸腔引流一直存在争议，但如果更早拔出粗管，留置微管，在术后心律失常发生率明显降低。研究发现，引流管在胸腔内部分因位置不当而对心脏有影响，而微管从自身硬度不易碰触心包，同时术后总引流量明显减少，其原因是对胸膜刺激性小而分泌少，还可能和引流时间短有关[12-14]。而通过研究中的数据可明显的体现出胸腔引流管结合微管在胸腔镜肺叶切除术后，不论在术后置管持续时间、术后住院时间，还是在引流量、术后疼痛评分、术后体温波动等方面均优于单胸腔引流管组。目前，也有主张选择双引流管应用于胸腔内复杂病变，如有下列情况则应选择双引流管：①肺叶间裂发育不全；②术前接受放疗；③胸腔广泛粘连；④余肺正压通气后不能充满胸腔；⑤肿瘤侵犯胸壁(T3)；⑥术前有凝血障碍、心、肾、肝疾病[15-18]。因此本研究认为若选择粗管结合微管不失为一个好的方案。

综上所述，胸腔镜下单肺叶切除术后双胸腔引流管在临床效果方面优于单胸腔引流管，减少了胸腔渗出液，术后疼痛轻，更早下床活动，缩短了住院时间，达到了临床快速康复的目的，值得临床鉴见。鉴于上述研究为回顾性研究，患者病例数相对较少，尚志有待于进一步探究胸腔引流管结合微管的临床效果。

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