CT导引下肺小结节穿刺活检的临床应用体会

廖江荣 姜蓬

CT引导下经皮肺穿刺活检术因具有定位准确、成功率高等优点，已成为周围性肺病变广泛应用的诊断方法[1]。一直以来，肺内孤立性小结节的诊断与鉴别诊断都是临床和影像学医师研究讨论的焦点，随着CT引导下经皮肺穿刺活检术的发展，为该疾病的诊断提供了可靠的技术支撑。本研究对2014年6月至2016年12月贵州航天医院经CT 引导下对直径≤2 cm肺部孤立性结节穿刺成功并送病检的78例患者进行总结，探讨该方法在肺内孤立性小结节诊断时的准确性与安全性，并分析其临床手术操作技巧。

资料与方法

一、一般资料

收集2014年6月至2016年12月在贵州航天医院呼吸科就诊并诊断为肺部孤立性小结节灶的病例78例，其中男46例、女32例，年龄36～76岁，平均年龄52岁。入选患者的肺部结节灶直径均≤2 cm，其中结节灶直径0.5～1 cm 12例，1～1.5 cm 27例，直径1.6～2.0 cm 39例。纳入的72例患者入院治疗后，均采用纤维支气管镜检查检查1～2次，未发现支气管腔内病灶。

二、研究方法

患者术前除常规行心电图、血常规、肝肾功和凝血功能等检查外，还给予1 Ku立止血肌注，并每日监测血压等指标。通过肺部CT增强扫描检查，了解病灶及其周围情况，以明确穿刺方案，正确摆放患者体位，明确患者病变部位体表的投照范围，正确固定定位栅(所用为自制定位栅，由COOK公司生产的5F导管截成10 cm×10 cm 长、间隔1 cm 制成)。

检查时，患者根据术前CT病灶位置取平、侧、仰卧位，以8 mm层厚和8 mm层间距进行连续CT扫描，扫描时平保持静呼吸下屏气状态。为确定穿刺的最佳位置、进针角度和深度，在扫描定位时应将定位栅中间横行的导管与定位线始终保持垂直。以穿刺点为中心常规消毒，待局麻完成后，使用TSK半自动穿刺活检针(18 G)进行穿刺，穿刺针垂直进入皮肤和皮下组织，在进入肺组织前嘱患者平静呼吸，保持屏气状态后再进针，在距预定穿刺深度约2 cm时，将穿刺针用止血钳钳夹固定后行同层面CT 扫描，同时确认进针深度，边调整角度边进针，重复扫描直至确认针尖抵达病灶部位。穿刺针进入病灶组织后，确认进针长度已达0.5～2.2 cm，在推入活检枪针槽的同时迅速下按活检按钮，对病灶切割取材后用10% 冲福尔马林溶液固定所取组织，病理检查结果不理想可再行穿刺，但不宜超过3次。

术后密切观察患者一般情况至少24 h，如有咯血、呼吸困难等情况，应立即对症处理，并常规于CT扫描检查，若并发气胸，且造成同侧肺受压超过30%者，立即行微管胸腔闭式引流术。术后1周内仍需观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等并发症，情况严重者应复查胸片或CT以明确诊断。

结 果

78例患者均通过病灶穿刺获取组织标本，取材成功率100%(78/78)，取材阳性率为97.4%(76/78)。穿刺组织病理诊断结果显示：肺部恶性肿瘤35例(腺癌22例、鳞癌7例、支气管肺泡癌2例、转移癌2例、小细胞肺癌1例、1例鳞腺癌)，肺部良性病变41例(非特异性炎性病变27例、结核14例)，因病变组织少、无法确诊的病例2例。对这2例无法确诊的患者进行随访，1例诊断为炎性病变；另1例病灶增大并再行穿刺活检，病理结果为腺癌。CT扫描图，见图1。

图1 CT扫描；注：A：左上肺小结节，病理证实为左肺腺癌；B：右下肺小结节，病理证实为非特异症；C：左下肺小结节，病理证实为肺结核；D：左上肺小结节，病理证实为肺腺癌

术后并发症发生率为 39.7%(31/78)。以肺内出血为主，共16例；多为穿刺进针导致的少量出血或小片状血肿，常规止血治疗后痊愈。气胸9例，同侧肺受压超过30%者共3例，行微管胸腔闭式引流术后恢复；同侧肺受压约为20%者2例，胸腔穿刺抽气后恢复；另4例轻症者静养后痊愈。咯血5例，量少者3例，行常规止血后痊愈；中量咯血2例，予以立止血、垂体后叶素止血治疗后痊愈。血气胸1例，予以静脉止血和管胸腔闭式引流后恢复。

讨 论

随着CT引导下经皮肺穿刺活检术的不断成熟，其应用范围与临床价值也越来越高，并已安全有效的运用于鉴别肺部良、恶性病变中，研究显示，其活检阳性率可达88.0%～96.2%[2-4]。与肺内较大的结节病灶相比较，小结节病灶受呼吸运动影响较大,定位难度较高、穿刺组织较少等影响，穿刺活检诊断的准确性为74%～99%、敏感性为68%～96%，均低于肺部大结节[5-8]。本研究对78例患者肺小结节穿刺病灶取材成功率100%(78/78)，取材阳性率为97.4%(76/78)。穿刺活检并发症发生率39.%(31/78)，未发生致死性并发症。

在肺部小病灶的穿刺过程中，全部使用18G切割穿刺针，因粗针切割组织检查的取材满意度和阳性率均高于细针抽吸，且粗针切割并未出现并发症增多的情况，从而可为临床提供更准确的早期诊断结果。但肺小结节的穿刺有其特殊性，如何在把握穿刺准确性的同时减少并发症的发生，以下环节和穿刺手术技巧是非常的重要：①术前认真阅看并分析CT扫描结果，明确病灶和大血管的位置关系，以便计算穿刺角度和深度，选择最近穿刺路径的体位，且穿刺路径尽量不要通过叶间裂，减少并发症的发生率。CT穿刺室应备有氧气，便于发生意外时护理人员及时抢救；②因肺内结节较小，需用肺窗做病灶穿刺定位设计。穿刺操作由经验丰富的医师进行，距肿块约2 cm时需行CT扫描，确认穿刺针到肿块边缘的距离，确认穿刺针直指病灶且避开重要结构，若不能确认则需调整进针方向后再行穿刺。到位后需再次确认未伤及远端血管的前提下取样，以减少因较大进针方向调整而导致的肺内出血、气胸等并发症的发生；③嘱患者放松，不要移动身体，闭上眼睛避免紧张。保持小口呼吸幅度，穿刺时及肺内调针时嘱患者平静小口呼吸状态下屏气即可；④因穿刺造成肺内出血和咯血的概率较高，术前常规采用1 Ku立止血肌注。CT引导下胸部病变活检术的气胸发生率约14.8%～30.0%，与进针路径、穿过肺组织的长度呈正相关，故穿刺结束拔针后应立即行CT扫描，观察穿刺区域出血及气胸情况[9-10]。穿刺后密切观察患者，注意有无咯血和呼吸困难等情况；如并发大咯血，嘱患侧卧位并肌注或静脉使用止血药物，待血全部咯出后予以吸氧，直至患者病情平稳后方可送返病房；⑤患者送返病房后的24 h内，严密检测患者一般情况，若有咯血、气胸等症状应及时处理。

综上所述，在肺孤立性小结节的诊断和鉴别诊断中，CT引导下经皮肺穿刺活检术是早期诊断准确率较高的可靠手段，在影像学诊断的基础上为组织细胞学的病理诊断提供了可能。但保证手术安全和成功的前提，是要严格掌握穿刺技术和手术适应证，选择正确的穿刺路线，加强围手术期的护理，从而为疾病早期获得可靠的诊断结果提供可靠依据。

1 廖江荣, 周裕祥, 蒲德利. CT导引下肺门区病变穿刺活检的临床应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2016, 9(3): 309-310.

2 Laurent F, Latrabe V, Vergier B, et al. CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20 mm: Results with an automated 20-gauge coaxial cutting needle[J]. Clin Radiol, 2000, 55(4): 281-287.

3 Besa C, Huele A, Bächler P, et al. [Percutaneous CT-guided cutting needle biopsy of pulmonary lesions: retrospective analysis of 153 procedures][J]. Rev Med Chil, 2013, 141(4): 449-456.

4 Galluzzo A, Genova C, Dioguardi S, et al. Current role of computed tomography-guided transthoracic needle biopsy of metastatic lung lesions[J]. Future Oncol, 2015, 11(2 Suppl): 43-46.

5 贾友明, 张新. 经皮肺穿刺活检有关问题探讨[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2001, 24(4) : 193.

6 沈洁, 金波, 吴健, 等. CT引导经皮穿刺直径≤2 cm肺部结节的临床价值[J]. 中国癌症杂志, 2004, 14(1): 80-81.

7 裘敏剑, 郑伟良, 胡红杰,等. CT引导下肺穿刺活检的安全性分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2002, 25(2): 86-88.

8 黄剑锋, 黄昌杰, 湛永滋, 等. CT导向经皮肺穿刺活检的临床应用[J]. 中国肺癌杂志, 2002, 5(1)： 58-60页.

9 黄振国, 张雪哲, 王武. 影响CT引导下胸部病变穿刺活检诊断正确率的因素分析[J]. 中华医学杂志, 2002, 82(22): 1525-1528.

10 闻胜兰, 吴晓虹, 应可净, 等. 经皮穿刺肺活检诊断肺部肿块超声及CT两种引导方法的比较[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2004, 27(8): 571-572.