盐酸右美托咪啶对老年腹腔镜结直肠癌根治术患者拔管期心血管反应的影响

曹保锋 胡红专 张守江 刘枧辉 张亚军

（深圳市龙华区人民医院麻醉科 广东深圳 518000）

结直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤，腹腔镜根治术因其微创特点已成为目前临床主要治疗方法，但其围术期的心血管应激反应需引起重视，尤其是对于老年患者，应激反应可能成为术后血压升高、冠心病的重要诱因［1］。术后拔管可产生严重的应激反应，是临床麻醉的关键时期，如何减轻拔管期的心血管反应，实现平稳拔管，降低拔管风险成为临床研究热点之一。右美托咪啶属高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的镇静抗焦虑效果，既往已有研究将其用于结直肠癌患者［2］，但临床对其最佳应用剂量尚缺乏专门研究。为此，本研究纳入90例老年结直肠癌患者作为研究对象，探讨不同剂量右美托咪啶的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2013年10月至2016年10月90例结直肠癌老年患者作为研究对象，随机分为三组，每组各30例。A组中男性17例，女性13例；年龄（68.63±3.22）岁；降结肠癌 3例，乙状结肠癌 6例，横结肠癌7例，直肠癌14例；Dukes肿瘤分期：A期15例，B期11例，C期4例；14例直肠癌肿瘤距肛缘距离（9.26±4.51）cm；高分化 13例，中分化 11例，低分化 6 例；BMI（21.18±2.36） kg/m2；麻醉 ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级12例。B组中男性、女性各15例；年龄（69.37±4.11）岁；降结肠癌 4 例，乙状结肠癌5例，横结肠癌8例，直肠癌13例；Dukes肿瘤分期：A期13例，B期12例，C期5例；13例直肠癌肿瘤距肛缘距离（10.21±4.87）cm；高分化 14例，中分化11 例，低分化 5 例；BMI（22.68±2.61） kg/m2；麻醉 ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级16例。C组中男性19例，女性 11 例；年龄（70.33±4.06）岁；降结肠癌 3 例，乙状结肠癌9例，横结肠癌6例，直肠癌12例；Dukes肿瘤分期：A期17例，B期10例，C期3例；12例直肠癌肿瘤距肛缘距离（9.79±4.93）cm；高分化15例，中分化 9 例，低分化 6 例；BMI（22.36±2.23） kg/m2；麻醉ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级10例。三组患者性别、年龄、肿瘤类型、部位、分期、分化及麻醉程度均无显著性差异（均P＞0.05），具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准［3］所有患者均经活组织病理检查确诊。排除已发生广泛粘连或远处转移者、肝肾功能严重不全者、精神障碍、意识障碍者及并发肠穿孔等急诊手术者。

1.3 研究方法 入室后连接心电监护，记录平均动脉压（MAP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2），建立静脉通道。三组均以丙泊酚1.5～2 mg/kg+芬太尼3～4 μg/kg+罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管后设定潮气量6～8 mL/kg、呼吸频率10～12次/min，术中以七氟醚 2.0%～3.0%+丙泊酚 4～6 mg/（kg·h），并间断推注罗库溴铵维持麻醉，调节丙泊酚用量，使BIS维持45～55。手术结束前10～15 min时A、B、C 三组分别静脉泵入 0.3 μg/kg、0.5 μg/kg 及 0.7 μg/kg右美托嘧啶（国药准字H20110086，江苏恩华药业股份有限公司提供），10 min内给完。术后拔管标准：神志清楚，肌松作用消失，吞咽、咳嗽反射恢复，SpO2维持93%以上。

1.4 观察指标 （1）记录三组患者入室时（T1）、用药时（T2）、拔管时（T3）、拔管后 10 min（T4）及拔管后30 min（T5）时平均动脉压（MAP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）。 （2）记录三组患者睁眼时间、呼吸恢复时间、拔管时间及麻醉苏醒时间，记录术后躁动、呛咳、恶心呕吐、寒战及心动过速等不良事件发生情况。根据Riker分级评估术后躁动发生严重程度，0级：安静，对躯体刺激有反应，有自主运动；Ⅰ级：焦虑或躁动，经语言提示可安静；Ⅱ级：反复提示劝阻；Ⅲ级：在床上辗转，需保护性束缚；Ⅳ级：试图翻越床栏，拔除导管，攻击医护人员。

1.5 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，多时点对比采用重复测量的方差分析，组间比较行t检验；计数资料以（n）表示，组间比较行χ2检验，等级资料比较行秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 三组围拔管期血流动力学比较（）

表1 三组围拔管期血流动力学比较（）

与T1时比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05；与C组比较，&P＜0.05。

组别 指标 T1 T2 T3 T4 T5 A 组（n=30） MAP/mmHg 90.23±6.05 84.16±7.11* 102.25±7.84*#& 98.12±7.73*#& 91.69±6.34#&HR/（次/min） 84.57±9.12 76.27±8.04* 95.08±7.36*#& 77.67±6.98*#& 70.11±7.03*#&SpO2/% 97.69±2.31 98.74±1.43 96.37±1.28 97.11±2.03 97.34±2.56 B 组（n=30） MAP/mmHg 89.39±7.02 86.24±6.63 92.31±7.15 90.35±6.42 87.34±7.17 HR/（次/min） 85.01±8.84 75.89±7.92* 86.26±7.33 68.24±7.13* 66.13±6.02*SpO2/% 97.31±2.29 96.84±1.55 97.45±2.38 98.91±1.36 97.46±2.15 C 组（n=30） MAP/mmHg 90.15±6.65 85.17±7.38* 91.31±6.94 88.63±7.01 89.65±6.98 HR/（次/min） 86.32±8.43 76.03±7.67* 85.21±6.89 65.52±6.19* 67.02±6.41*SpO2/% 98.45±2.04 97.25±2.61 96.58±1.32 97.34±2.20 98.06±1.91

表2 三组麻醉苏醒质量比较（min，）

表2 三组麻醉苏醒质量比较（min，）

苏醒时间：A、B 组比较，t=1.509，P=0.137；A、C 组比较，t=2.531，P=0.014；B、C 组比较，t=1.048，P=0.299。

组别 睁眼时间 呼吸恢复时间 拔管时间 苏醒时间A 组（n=30） 1.87±0.79 4.73±1.85 10.35±2.63 11.59±3.25 B 组（n=30） 1.95±0.83 5.03±1.91 11.07±2.54 12.87±3.32 C 组（n=30） 2.01±1.01 5.37±2.03 11.26±2.42 13.79±3.48 F 0.614 2.251 0.924 3.078 P 0.423 0.136 0.217 0.023

表3 三组安全性比较（n）

2 结 果

2.1 三组围拔管期血流动力学比较 B、C两组T3、T4及T5时MAP和HR均显著低于A组 （均P＜0.05），B、C 两组间 T3、T4及 T5时 MAP 和 HR 无显著性差异（均P＞0.05），三组SpO2各时间点无显著性差异（均P＞0.05）。见表1。

2.2 三组麻醉苏醒质量比较 三组患者睁眼时间、呼吸恢复时间及拔管时间无显著性差异（均P＞0.05），C组苏醒时间显著长于A组（P＜0.05）。见表2。

2.3 三组安全性比较 C组躁动严重程度显著轻于A组（P＜0.05），恶心呕吐发生率显著高于A组（P＜0.05），B、C两组躁动、恶心呕吐发生率及三组呛咳、寒战及心动过速发生率均无显著性差异（均P＞ 0.05）。 见表 3。

3 讨 论

腹腔镜结直肠癌根治术切口小、术中出血量少的优势已得到临床公认［4］，但腹腔镜手术仍为创伤性操作，术后仍有不同程度的应激反应，影响呼吸循环功能的恢复，对机体造成损害［5］。改良手术麻醉方式是减轻心血管和呼吸系统不良反应、稳定血流动力学、实现平稳苏醒、提高苏醒质量的重要途径。既往研究证实右美托咪啶具有镇静催眠、抑制应激反应、减轻血流动力学波动的作用，但如何选择治疗剂量仍存在争议［6］。

右美托咪啶通过激活交感神经末梢突触前α2肾上腺素能受体，降低交感神经活性，从而降低交感神经张力，抑制去甲肾上腺素释放，降低血浆儿茶酚胺浓度［7］，发挥减慢心率，控制血压作用。右美托咪啶分布半衰期 5～6 min，用药后 10～15 min 起效［8］，因此本研究在术前10 min给药，分析不同剂量右美托咪啶对患者围拔管期MAP、HR的影响，发现B、C两组低于A组，提示大中剂量右美托咪啶较小剂量更有利于血流动力学的稳定及降低术后心血管不良事件风险。Behmenburg等［9］研究发现右美托咪啶通过与α2肾上腺素能受体结合，产生催眠镇静效果，并认为右美托咪啶镇静效果具有剂量依赖性。因右美托咪啶同时具有呼吸抑制作用，大剂量给予右美托咪啶可能延长患者术后自主呼吸恢复时间和麻醉苏醒时间［10］，本研究显示三组间术后苏醒时间存在显著差异，与上述报道一致，这可能成为术后诱发呼吸遗忘，甚至呼吸抑制的重要原因［11］。因此，本研究认为 0.5 μg/kg中等剂量右美托咪啶为老年患者腹腔镜手术安全有效剂量，可被临床推荐应用。此外，呛咳、躁动是老年结直肠癌患者腹腔镜术后常见的不良反应，本研究中C组躁动程度轻于A组，A、B两组及B、C两组躁动程度无差异，而三组间呛咳发生率差异不显著。魏洪伟等［12］比较不同剂量右美托咪啶用于直肠癌根治术患者对拔管期的心血管反应，发现中等剂量组围术期血流动力学较高低剂量组更为平稳，这可能是因中等剂量组既能维持术中血流动力学的稳定、减轻心血管不良反应，又避免术后苏醒延迟，控制躁动呛咳等发生率，具有较高的安全性所致，所得结果与本次研究基本相符。

综上所述，右美托咪啶用于老年腹腔镜结直肠癌患者有助于维持血流动力学稳定，减轻心血管反应，中等剂量组总体效果良好且具有较高的安全性，值得临床推广应用。

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