M-M与RPH治疗环状混合痔的临床疗效及并发症比较

周庆健 卢润广

（东莞市寮步医院普外科 广东东莞 523400）

环状混合痔围绕直肠肛管一周，是肛肠科16种难治性疾病之一［1］。目前，静脉曲张和肛垫下移是临床解释痔形成机制的主要学说，静脉曲张学说认为不连续的静脉扩张和静脉压增加使肛门直肠静脉回流障碍是痔形成的主要原因，肛垫下移学说则认为痔是因悬韧带Treitz肌和Park韧带损伤断裂所致［2］。基于上述理论，外剥内扎术（Milligan-Morgan，M-M）和自动痔疮套扎术（ruiyun procedurefor hemorrhoid，RPH）成为临床最常用的手术方式。既往多有关于M-M和RPH两种术式疗效的研究［3-4］，但有关两种术式对环状混合痔近远期疗效和并发症影响的前瞻性研究较少。为此，本研究纳入本院60例环状混合痔患者作为研究对象，对比分析两种术式的疗效和术后并发症发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本院2015年1月至2016年1月60例环状混合痔患者作为研究对象，随机分为A组与B组，每组各30例，A组行M-M，B组行RPH。A组中男性16例，女性14例；年龄32～59岁，平均（46.02±11.89）岁；病程 1～5 年，平均（2.86±0.93）年；分度，Ⅲ度18例、Ⅳ度12例。B组中男性17例，女性13例；年龄31～60岁，平均 （46.28±12.12）岁；病程 1～6 年，平均（3.02±0.88）年；分期，Ⅲ、Ⅳ度各15例。两组性别、年龄、病程及痔分期差异均无统计学意义（均P＞0.05）。研究获医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）均符合痔临床诊治指南诊断标准［5］，可见环状痔脱出。 （2）肛门无明显畸形患者。

1.3 排除标准 （1）既往有肛门外伤或其他肛门手术史。（2）合并有肛裂、肛瘘、直肠息肉及恶性肿瘤患者。（3）妊娠、哺乳期患者。

1.4 手术方法

1.4.1 A组（M-M） 麻醉后成功后，患者取侧卧位，常规肛9点栉膜带侧切扩肛缝针止血，后暴露痔核，在外痔皮赘边缘做“V”字形切口将外痔皮肤切至齿状线上0.3 cm处，钝性分离痔核基底部，游离曲张静脉团和痔组织，沿直肠纵轴将内痔基底钳夹并做双重结扎，剪去多余痔体，修整创缘。同法处理其他痔，相邻痔核间保留0.5～1 cm皮肤黏膜桥，避免肛门狭窄。结扎止血。

表1 两组术后肛周疼痛、便血及治愈率情况比较［n（%）］

表2 两组近期并发症比较［n（%）］

表3 两组远期并发症比较［n（%）］

1.4.2 B组（RPH） 麻醉成功后，取侧卧位，常规消毒铺巾，首先确定痔核的数目、具体位置及严重程度，设定套扎方案。将肛门镜置入肛门，旋转肛门镜暴露痔核，在自动痔疮套扎器指引下探查痔核部位、大小，确定套扎部位，使负压吸引头对准痔核。在负压达-0.09～-0.08 MPa后，反复扣动套扎器负压扳机，使痔上黏膜组织吸入吸引头内，再扣动套扎扳机，释放橡胶圈，将其套扎固定于吸入的黏膜组织。消除负压，释放被套扎组织，同法处理其他痔核，注意术中使套扎点不处于同一肛管平面上，以防术后肛管及直肠下端狭窄。两个套扎点距离至少相距0.5 cm以上，以免上1个套扎处组织滑脱、出血。严重脱出者，可在痔核上缘2～3 cm处纵向再套扎1次，以使肛垫尽量上提。合并外痔者，直接行外痔切除。结扎止血。

1.5 观察指标 随访1年，记录两组患者近远期手术疗效和并发症发生情况。参考《中华人民的共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》［6］进行疼、便血、肛门功能评价，疼痛分级：0级：无痛，Ⅰ级：间歇性疼痛，可耐受，Ⅱ级：间歇性疼痛，需用止痛药，Ⅲ级：连续性疼痛，需用止痛药。便血分级：轻度：大便时手纸染血，中度：大便时带血；重度：大便时滴血。治愈标准［5］：痔核脱出消失，术后两月内无复发。复发标准：术后痔核再次脱出。肛门功能：正常：肛门对排便正常控制，肠气、肠液正常。部分失禁：肛门有潮湿感或肛门对稀便、肠液不能控制。完全失禁：肛门对大便不能控制。近期指从入院至出院期间，远期指出院后1年内。近远期疗效分别以出院前和随访最后1次记录为准。

1.6 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以［n（%）］表示，两组间比较采用Mann-Whitney秩和检验或χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组近期疗效比较 B组术后近期肛周疼痛和便血显著轻于A组（P＜0.05），两组近期治愈率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组远期疗效比较 随访1年，A组2例失访，B组均完成随访。两组患者肛门功能均恢复正常，无失禁和部分失禁患者，远期肛门功能差异无统计学意义 （χ2=0.000，P=1.000）。 A 组复发 5例（17.86%），B组复发 1例（3.33%），两组复发率差异无统计学意义（χ2=1.667，P=0.197）。

2.3 两组近期并发症比较 A组发生并发症共15例，9例切口感染合并尿潴留，其中8例皮赘且可见肛缘水肿，6例排便困难，其中2例合并肛缘水肿。B组发生并发症共5例，2例感染合并尿潴留，2例肛缘水肿，1例皮赘。B组切口感染、尿潴留、皮赘、肛缘水肿、排便困难发生率及并发症总发生率均显著低于A组（均P＜0.05）。见表2。

2.4 两组远期并发症比较 A组发生并发症共16例，有13例肛门溢液（其中9例合并肛门坠胀、5例合并肛门狭窄），另3例单纯肛门狭窄。B组发生并发症共4例，有3例肛门溢液（其中1例肛门溢液患者合并肛门坠胀），另1例肛门狭窄。B组肛门狭窄、肛门坠胀、肛门溢液发生率及并发症总发生率均显著低于A组（均P＜0.05）。见表3。

3 讨 论

环状混合痔内外痔已经融合，且存在多发痔核，既往认为术中很难做到既保护肛门功能，又保证治疗的彻底性［7-8］。RPH利用橡胶圈的弹性作用阻断痔核血供，从而使套扎远端的痔组织缺血、萎缩、坏死、脱落而治愈，另套扎后的黏膜组织发生皱缩，促进肛垫上提。RPH未损伤齿状线，使肛门齿状线解剖结构得以保存，从而使术后生理解剖功能基本不变，有助于术后肛门功能的恢复。耿桂飞等［9］也认为RPH能最大限度地保留直肠下端正常组织肛垫，降低肛门狭窄风险。而局部炎性反应使黏膜与浅肌层发生粘连，促进痔和周围组织的纤维化，有一定固定肛垫黏膜和预防脱垂作用。

M-M是混合痔传统治疗方案，本研究中，两组治愈率无显著性差异，提示两种术式疗效基本相当，与既往报道相符［10-12］。M-M术中对痔核及其周围组织切除过多，虽有利于降低复发率，但这损伤了肛垫、齿状线及肛门括约肌，破坏精细控便能力，这也是术后患者肛门功能下降的主要原因。肛周局部神经末梢丰富，痛觉敏感，而RPH避开了肛周和肛管区域，因而术后疼痛程度显著轻于M-M组。唐茂山［13］对比RPH与M-M治疗效果，还发现M-M术后患者因用力解便使肛管内压增加，形成回流障碍，增加肛门水肿发生率，与本文报道相符。另外，M-M术中需保留部分皮桥，这可能使部分痔体术后形成残痔，增加复发隐患，部分患者还需接受二次手术。M-M术中对直肠黏膜和黏膜下组织的切除增加了术后感染和肛门狭窄风险，且M-M术中可能造成肛周肌肉神经的不可逆损伤以及直肠内容与顺应性的改变［14-16］。

RPH与M-M比较，前者更安全、有效、易掌握、易操作，疗效显著，治疗费用低，治疗适用人群广泛，同时也利于减少伤口疼痛、出血、水肿等并发症的发生。焦霞等［17］认为RPH较M-M套扎点更为灵活，适应症更广。但临床也偶有RPH致迟发性出血的报道。为此，有学者提出可将橡胶圈改为弹力线［18］，提高其耐用性，防止出血。总之，套扎疗法体现微创理念，符合临床发展的需要，节省医疗资源，减轻患者负担，提高患者的生活质量。

综上所述，RPH用于环形混合痔治疗较外剥内扎术的术后疼痛及便血程度轻，且近远期并发症风险低，具有良好的应用价值。

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