串联式套扎法结合外痔切除术治疗老年混合痔患者的临床观察

2018-03-09胡立强席志强

结直肠肛门外科 2018年1期

胡立强席志强

（1北京市通州区老年病医院普外科北京 101100；2北京市通州区老年病医院外科北京 101100）

痔为肛肠科高发疾病，以中年及老年患者较为常见。据报道［1］，老年人由于机体老化，肛管对肛垫的固定力下降，肛垫下移充血易发痔。临床将痔分为内痔、外痔及混合痔，治疗方法以外科手术为主。吻合器痔环切术与选择性痔上黏膜吻合术均为混合痔的微创术式，不破坏肛管皮肤与齿线，术后恢复快。有研究提出［2］，二者的操作难度大、费用高，术后易出现肛门狭窄及出血等并发症，更适用于重度混合痔、环状混合痔患者。传统痔切除术的切口位于肛管，操作简单，但会对肛管皮肤及齿线造成破坏并需切除部分肛垫组织［3］。为进一步探讨老年混合痔的简单化、微创化外科治疗，本研究以48例老年混合痔患者为例，观察串联式套扎法结合外痔切除术治疗老年混合痔的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2013年2月至2015年10月收治的96例老年混合痔患者为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组各48例。观察组中男性 28例，女性 20例；年龄 65～73岁，平均（68.44±3.02）岁；病程 1～9 年，平均（4.56±1.58）年；痔核数目1～3 个，平均（2.35±0.47）个；内痔分度：Ⅱ度 25 例、Ⅲ度23例。对照组中男性25例，女性23例；年龄66～75 岁，平均（68.89±2.75）岁；病程 1～7 年，平均（4.20±1.73）年；痔核数目 1～3 个，平均（2.61±0.54）个；内痔分度：Ⅱ度22例、Ⅲ度26例。两组性别、年龄、病程、痔核数目、内痔分度的差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。研究获医院伦理委员会批准，患者对研究知情并签署知情同意书。

1.2 纳入标准（1）符合《痔临床诊治指南(2006版)》［4］中混合痔诊断标准，内痔分级为Ⅱ度或Ⅲ度，外痔为静脉曲张团块或赘皮；（2）年龄65～75岁，主要表现为脱出，可伴便血；（3）痔核数目≤3个。

1.3 排除标准（1）入组前1年内有过肛周疾病手术史者；（2）伴肛裂、肛瘘、肛周脓肿、肛门狭窄、肛门失禁者；（3）合并严重心、肺、肝、肾脏疾病及血液与消化系统疾病者；（4）环状混合痔、嵌顿痔患者；（5）合并恶性肿瘤；（6）精神障碍者。

1.4 方法

1.4.1 观察组采取串联式套扎法结合外痔切除术治疗：术前备皮、清洁灌肠，膀胱截石位进行骶管麻醉，后转为截石位，肛门会阴部常规消毒铺巾，并对肛管直肠下段进行清洁。套扎器连接负压吸引接头与外源负压抽吸系统，将肛窥器插入患者肛门，插入深度以上边缘盖过齿状线、压住部分痔核为准。暴露痔核，套扎器枪头对准痔核上方距齿线约3 cm的直肠黏膜处。打开套扎器负压开关将组织吸入枪管内。当负压值达到-0.08 MPa时将胶圈释放于套扎组织的基底部。使用相同方法在前一套扎点下方约0.5 cm处纵向套扎一次，即处理完1个痔核。其它痔核按照相同方法处理。结合患者肛管曲张静脉团与肛缘皮赘的回纳程度对外痔进行切除，选取梭形切口，位置根据外痔的部位与形态确定。之后钝性剥离曲张静脉丛或切除多余的赘皮及皮下组织，术毕。确认无活动性出血后肛管填入太宁栓一枚，凡士林油纱塞肛并压迫止血。

1.4.2 对照组采取外剥内扎术：术前准备与麻醉同观察组。清洁肛管直肠下段后用钳夹外痔顶端，由外痔外缘向肛门内作“V”形切口，将皮肤切开至齿状线，钝性剥离曲张静脉丛及皮下组织至齿线上0.3 cm左右，将游离的外痔部分提起，用中弯血管钳钳夹其下对应的内痔基底部，作“8”字缝扎，残端部分剪除。其他部位的混合痔处理方法相同，结扎点之间的黏膜桥不少于0.5 cm，术毕。确认无活动性出血后肛管填入太宁栓一枚，凡士林油纱塞肛并压迫止血。

1.4.3 术后处理两组患者术后均平卧休息2 h，适当予以抗炎、补液、止血治疗。术后第1 d仅进流食，晚临睡前口服l0 g聚乙二醇4000散帮助排便，排便后中药坐浴，并予太宁栓换药。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效术后1月进行疗效评价，参照《痔临床诊治指南（2006版）》计算患者疗效指数：疗效指数=（术前积分-术后 15 d积分）/术前积分×100%。疗效标准：症状消失、痔核萎缩或消失，疗效指数≥95%，为治愈；症状明显改善、痔核缩小或萎缩不全，疗效指数在75%～94%，为显效；症状好转、痔核缩小或萎缩不全，疗效指数在30%～74%，为有效；未达以上标准，为无效。比较两组治愈率。

1.5.2 手术时间与术中出血量麻醉满意后手术开始至结束所用时间。出血量的测量采用称量法，根据术中血纱布的重量计算出血量，1 g（血重量）=1 mL（血体积）［5］。

1.5.3 术后并发症参考《中华人民的共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》［6］术后对患者便血、疼痛、肛门水肿程度进行评估。便血：无便血，计0分；偶有出血，便后擦纸带血，计1分；大便带血或出现少量滴血情况，计2分；出现频繁滴血或喷射状出血，计3分（评估时间为术后第一次排便）。疼痛：无疼痛，计0分；轻微疼痛，睡眠不受影响，计1分；疼痛明显致睡眠受影响，需用止痛药，计2分；疼痛强烈，睡眠不佳，可伴植物神经功能紊乱表现，需用止痛药，计3分（评估时间为术后第一次排便）。肛门水肿：无水肿，计0分；水肿范围＜1/4肛周，为1分；水肿范围在1/4～1/2肛周，计2分；水肿范围＞1/2肛周，计3分（评估时间为术后72 h）。

1.5.4 术后随访以手术结束后第1 d作为随访起点随访半年，比较两组随访期间复发率及后遗症发生率，通过电话随访及返院复查时进行检查。复发标准：患者再次出现便血或痔核脱出情况且返院经肛门镜检确认。后遗症包括大便失禁、排便困难、内痔回缩不良等。

1.6 统计学方法应用SPSS 19.0处理数据。计量资料用（）表示，对比行t检验；计数资料计算构成比［n（%）］，采用 χ2检验，理论频数＜5 时取校正检验值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效情况及治愈率比较观察组治愈率为93.75%，对照组为87.50%，差异无统计学意义（校正 χ2=0.490，P=0.484）。见表 1。

2.2 手术时间与术后并发症严重程度比较观察组手术时间、术中出血量、便血评分、疼痛评分、肛门水肿评分均优于对照组（均P＜0.05）。见表2。

2.3 随访结果观察组随访期间无复发病例，对照组2例（4.17%）再次出血，返院复诊并经检查后确认复发，两组复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3个月随访期间，观察组出现1例内痔回缩不良，后遗症总发生率为2.08%；对照组出现1例大便失禁、1例排便困难、3例内痔回缩不良，后遗症总发生率为10.42%。两组后遗症总发生率差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表 3。

3 讨论

外剥内扎术为目前临床最常用的混合痔手术方法，疗效确切且操作相对简单。但其存在术后疼痛明显、易出现肛门水肿等问题，原因在于该术式的切口位于肛管及肛周皮肤，该处的肛管上皮由躯体神经支配，痛觉敏感［7］。此外，为了达到治疗效果，有时需结扎较多的点，必然会损伤较多的肛管皮肤与肛垫组织，易造成肛管血液及淋巴回流障碍而导致肛门水肿。套扎法是在传统内痔结扎的基础上使用特殊的器械治疗，被称为非手术的肛垫固定术。串联式套扎法为痔上黏膜套扎法与痔核基底套扎法的联合，有研究指出［8］，串联式套扎法治疗Ⅲ度内痔患者疗效显著，且未增加不适症状发生率，与传统套扎法相比复发率降低。

本研究为观察串联式套扎法联合外痔切除术在老年混合痔患者中的应用效果，将该方法与外剥内扎术进行对比，结果显示两种方法的治愈率相当，分别为93.75%、87.50%，但串联式套扎法手术时间更短、术中出血量更少，且术后便血评分、疼痛评分、肛门水肿评分均低于对照组。术后便血、疼痛与肛门水肿为混合痔的常见术后并发症，本研究对术后便血、疼痛与肛门水肿并发症严重程度进行评估并进行对比，结果显示串联式套扎法术后以上各种并发症的严重程度均更轻。串联式套扎术利用负压将部分痔组织、脱垂的直肠黏膜吸入肛窥器的枪管内，并于被吸入组织的根部进行结扎，借助胶圈的弹力将痔动静脉与直肠黏膜下血管阻断，促进痔核的缺血、萎缩、脱落，最终纤维化增生以固定周围组织，达到向上悬吊和牵拉脱垂肛垫的目的［9-10］。之后于外痔部分作梭形切口，肛垫所受的悬吊作用不仅利于外痔的回纳，同时由于切口较小，减轻了组织损伤与对括约肌的影响，可减轻术后便血、疼痛与肛门水肿并发症。也有研究指出［11］，外痔切除可起到减压作用，并将切口向肛管外延伸，利于血液与淋巴回流，故肛门水肿情况得以减轻。

表2 两组手术时间、术中出血量与术后便血、疼痛、肛门水肿评分比较（）

组别手术时间/min 术中出血量/mL 便血评分/分疼痛评分/分肛门水肿评分/分观察组（n=48） 21.35±4.38 9.85±1.87 1.52±0.69 2.11±0.68 0.94±0.35对照组（n=48） 27.68±5.29 11.05±2.11 2.07±0.72 2.55±0.59 1.52±0.60 t 6.386 2.949 3.821 3.386 5.785 P 0.000 0.004 0.000 0.001 0.000

表3 两组随访结果的比较［n（%）］

另外，本研究还对两组患者进行了半年随访，结果显示两组的复发率与后遗症发生率的差异均无统计学意义，提示串联式套扎法结合外痔切除术可取得与外剥内扎术相当的远期疗效。有研究认为［12］，串联式套扎法结合外痔切除术治疗混合痔基本不会对齿状线区域造成损伤，且可尽量保留肛管皮肤及肛垫，利于肛门功能的保护，可避免出现肛门狭窄与失禁等后遗症的发生。同时外痔的切除在缓解患者不适方面也有较高价值，利于减轻患者痛苦。耿桂飞等［13］人的研究表明，RPH套扎法治疗混合痔的并发症发生率更低，与本研究结论有所不同，推测为与所纳入样本量不足有关，也有可能与老年患者的机体状况有关，有待进一步探究。

综上所述，串联式套扎法联合外痔切除术治疗老年混合痔具有时间短、出血少等优点，且术后便血、疼痛及肛门水肿程度减轻，较之外剥内扎术效果更佳。

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