虚挂线法治疗高位肛瘘的临床效果观察

龚德英 贺 平

（1绵阳市肛肠病医院肛肠科 四川绵阳 621000；2成都肛肠专科医院肛肠科 四川成都 610000）

肛瘘是肛肠科常见的一种感染性疾病，是肛管或直肠形成的与肛门周围皮肤相通的一种病理性管道，主要与肛腺感染有关。高位肛瘘指瘘管管道穿过提肛肌以上，内口位于肛窦部位的肛瘘［1］。高位肛瘘自愈的可能性很小，手术是目前治疗高位肛瘘的唯一方法，但操作难度大，临床上常见的肛瘘手术多采用切开术或切开挂线术，常可导致肛门括约肌功能受到不同程度的损害，造成各种后遗症或并发症，如术后瘢痕面积大，甚至出现大便部分或完全失禁，或肛门狭窄、肛门缺损畸形等，严重影响患者生活质量［2］。本研究通过纳入120例高位肛瘘患者，分别采用虚挂线法及传统挂线疗法进行治疗，比较两种术式的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究共纳入2015年4月至2016年6月在四川省绵阳市肛肠病医院肛肠科住院接受手术治疗的120例高位肛瘘患者，随机分为观察组和对照组。观察组60例，其中男性32例，女性 28 例；年龄 16～57 岁，平均（43.25±2.35）岁；病程3个月～15年，平均（6.43±2.86）年；马蹄形肛瘘 6例，半马蹄形肛瘘12例；单纯高位肛瘘42例，1个外口54例，两个以上外口6例。对照组60例，其中男性33 例，女性 27 例；年龄 17～56 岁，平均（42.76±3.02）岁；病程 3 个月～16 年，平均（6.55±2.81）年；马蹄形肛瘘5例，半马蹄形肛瘘13例；单纯高位肛瘘42例，1个外口55例，两个以上外口5例。两组性别、年龄、病程、疾病类型差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本次研究获得医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合高位肛瘘诊断标准［1］的住院手术患者，性别不限，年龄16～57岁。排除标准：（1）术前存在明显感染的病例，体温＞37.3 ℃或 WBC＞4.0×109/L；（2）已证实有结直肠肿瘤患者；（3）慢性或急性肝、肾功能不全者；（4）凝血功能异常或目前行抗凝治疗者；（5）处于妊娠期或月经期的患者；（6）智力障碍或有精神疾病史者；（7）其它各种原因不能配合进行观察者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 两组患者术前均行血常规、凝血功能、大小便常规、肝肾功能、心电图、B超、X线等检查化验，排除手术禁忌症。所有患者均行肛管直肠腔内彩超检查，部分患者行MRI检查，明确瘘管的分布和走行方向、内口位置。术前晚及术晨灌肠，备皮。腰腧穴麻醉后，取膀胱截石位。

1.3.2 手术方法 观察组：术中采取牵拉、染色及探针探查等方法确定内口和瘘管走行后，用探针从外口探入，内口探出，沿探针切开瘘管皮肤至肛门缘。彻底搔刮已切开的管道及腔穴，清除瘘管壁着色的组织和内口处感染的肛窦、肛腺组织，不修整创面。将探针由肛门缘顺瘘管从内口穿出，切开内口至肛缘之间皮肤、部分内括约肌、外括约肌皮下部、浅部。在探针头部结扎一粗丝线，再在粗丝线末端结扎一橡皮筋，然后将探针从管道退出，使橡皮筋留在管道内，用止血钳钳夹橡皮筋末端，并用丝线打结，使橡皮筋呈松弛环绕括约肌状态，能轻松来回抽动。双氧水及甲硝唑液冲洗创面，创面内填塞碘伏纱条，塔形纱布加压包扎。术后采取生理盐水及甲硝唑液冲洗创面，转动引流的橡皮条，避免坏死脱落的组织残留。术后约10～12 d，待瘘道内肉芽填满后，橡皮筋末端扎丝线，剪掉并抽出橡皮筋，同时带出丝线贯穿于瘘道内，结扎丝线使之成为环形而不扎紧，患者便后仍采取生理盐水及甲硝唑液冲洗创面，转动引流丝线，避免坏死脱落的组织残留。经术后15～20 d，待瘘道内肉芽填满后抽去丝线，继续换药至创面愈合。对照组：确定内口和管道走行后，切开内口以下肛管皮肤、内括约肌、外括约肌皮下部、浅部、搔刮、清除感染的肛窦、肛门腺，修整创面，在探针头部结扎一粗丝线，再在粗丝线末端结扎一橡皮筋，然后将探针从管道退出，使橡皮筋留在管道内，收紧橡皮筋，用止血钳在橡皮筋贴近括约肌处夹住，再在钳下方用7号丝线将橡皮筋结扎，利用其张力性切割的原理在局部产生压迫性缺血坏死而缓慢切开被挂线处瘘管及肌肉组织，若7 d后挂线未脱落，可予再次紧线处理。

1.3.3 术后处理 两组患者术后均流质或半流质饮食控制排便2 d；常规给予头孢类抗菌素加甲硝唑注射液静脉注射3 d处理；每日便后采用自制解毒生肌汤熏洗坐浴后，再用碘伏消毒液消毒创面，创面上复方紫草油纱条引流至伤口痊愈。

1.4 观察指标及评价方法 （1）创面愈合时间：愈合时间以术后第1 d开始计算，至创面完全上皮化为准。（2）术后瘢痕面积大小：愈合瘢痕面积用直尺测量最大直径和横径相乘计算而得。（3）肛门功能测定：采用Wexner肛门失禁评分表［3］，评估患者术后12个月肛门控制能力，根据评分分为Ⅰ～Ⅲ度，Ⅰ度为气体及干稀便能完全自控；Ⅱ度能控制成形便，但不能控制气体及稀便，为不完全失禁；Ⅲ度为完全失禁。（4）手术后疼痛情况：临床常见术后24 h疼痛最明显，观察记录术后24 h内创面疼痛程度，比较两组间的差异。采用视觉模拟评分标准［4］（visual analogue scale，VAS），将疼痛程度分为 0～10 分，根据评分比较术后24 h疼痛。（5）临床疗效：参照1994年国家中医药管理局发布的 《中华人民共和国中医药行业标准》［5］中肛瘘的诊断疗效评定标准：痊愈：症状体征消失，伤口完全愈合；显效：症状消失，体征改善愈合；有效：症状、体征改善，创口不愈；无效：体征、症状无改善或虽有改善，但创口不完全愈合，仍有分泌物溢出。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。（6）复发率：术后随访1年，观察记录两组复发情况。复发率=复发例数/总例数×100%。

1.5 统计方法 用统计软件SPSS 19.0软件包分析处理。计量资料以（）表示，采用t检验比较；计数资料采用例数或百分率表示［n（%）］，采用χ2检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后创面愈合时间比较 两组创面愈合时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组创面愈合时间比较（d）

2.2 两组术后瘢痕面积比较 观察组术后瘢痕面积小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后愈合瘢痕面积比较（mm2）

2.3 两组患者术后肛门功能的比较 观察组术后12个月肛门功能正常（Ⅰ度）患者多于对照组，不完全失禁者（Ⅱ度）明显少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后肛门功能比较［n（%）］

2.4 两组术后24 h疼痛比较 观察组术后24 h疼痛轻微（0～2分）的患者多于对照组，而疼痛剧烈（大于8分）的患者明显少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后疼痛程度比较［n（%）］

2.5 两组有效率及复发率比较 两组总有效率及术后随访1年复发率差异均无统计学意义 （均P＞ 0.05）。 见表 5。

表5 两组患者有效率及复发率比较［n（%）］

3 讨 论

肛瘘多由肛门腺感染所致，原发灶大多位于肛窦处（即内口大多在齿线附近），这一观点已为国内外学者公认，但有些肛腺分支可穿入内括约肌，盲端抵达至联合纵肌，一旦感染可形成括约肌间原发性脓肿、炎症可上达直肠周围，形成高位肌间脓肿和骨盆直肠间隙脓肿［6］。高位脓腔常常引流不通畅，感染物质难以排出，最终形成了高位肛瘘。高位肛瘘在肛门内段位置深陷，其管道由反复炎症刺激逐渐蔓延包裹而形成，往往不能自愈，手术是治疗肛瘘的有效方法［7］。防止复发和保护肛门功能是肛瘘手术的重点，彻底处理好内口即原发感染灶可防止复发，采用挂线疗法是保护肛门功能的关键［8］，其有四个方面的作用：（1）充分引流感染间隙；（2）异物刺激肉芽组织生长；（3）标志作用；（4）慢性勒割作用。如果采用传统切开挂线术式，虽可避免直接切断肛门直肠环而导致完全性肛门失禁的情况，但终因在治疗过程中将患者的肛门直肠环勒断，必定会形成部分缺损，从而影响其括约功能，术后大部分患者会有排气、排便控制能力下降，出现漏气漏液等轻度肛门失禁现象［9］。因而寻求一种既能保证疗效，又能完整地保护肛直环，保护肛门括约功能的术式是关键［10］。

张新红等［11］采用定向挂线法是利用橡皮筋的弹性作用于括约肌实现对括约肌的勒割，虽然疼痛较传统挂线法轻，但未对术后肛门功能、形成瘢痕大小、远期复发率进行比较。本研究的虚挂线术就是选用了传统挂线的引流和异物刺激作用，舍弃了其中的切割作用，不勒断肛门括约肌，最大限度地减轻对肛门括约肌的损伤，在保证根治高位肛瘘的前提下保持肛门直肠环的完整性，减少手术对肛周组织的损伤，故未出现因肌肉损伤而致肛门功能受损的情况，从而保证了括约肌功能良好。同时虚挂线能引流肛瘘所在间隙分泌物，通过橡皮筋、丝线刺激创口内肉芽组织生长，利于创面愈合。在本次研究中观察组获得了与对照组接近的临床疗效，且对比其他几个观察指标结果显示观察组具有更多优势。观察组中有53例患者术后肛门功能正常，7例患者术后肛门功能部分失禁，而对照组仅有34例患者术后肛门功能正常，有26例患者术后存在肛门功能部分失禁，两组相比差异显著；且观察组术后形成的瘢痕平均面积 （31.7±8.63） mm2， 小于对照组的 （38.9±9.27）mm2，两组相比差异显著。瘢痕的舒展和收缩功能较正常组织差，所以对照组在肛门漏液、漏气、甚至失禁、肛门畸形等并发症较观察组发生率高，而观察组能较好维持肛门的正常功能。另外，观察组患者术后Ⅲ度疼痛12例，明显少于对照组的25例，考虑为观察组采用虚挂线疗法无需利用橡皮筋结扎括约肌在局部产生压迫性缺血坏死，故而术后因括约肌痉挛及缺血坏死而产生的疼痛明显轻于传统挂线疗法。

综上所述，采用虚挂线法治疗高位肛瘘，可获得与传统挂线法相似的临床疗效，且术后疼痛较轻、瘢痕面积更小，对肛门功能的保护效果更好，具有较高的临床推广应用价值。

［1］中华中医药学会肛肠分会，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会.肛瘘临床诊治指南 （2006版）［s］.http://www.360doc.com/content/11/1205/11/5664950_169794757.shtml.

［2］陈东.肛瘘术后并发症的防治措施［J］.内蒙古医学杂志，2010，42（5）:550-552.

［3］SCHALZE B， HO Y H.Management of complex anorectal fistalas with seton drainage plus partial fistulotomy and subsequest ligation of intersphincteric fisula tract （LIFT）［J］.Tech Coloproctol，2014，19（2）:89-95.

［4］高万露，汪小海.视觉模拟疼痛评分研究的进展［J］.医学研究杂志，2013，42（12）:144-146.

［5］国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准［M］.南京:南京大学出版社，1994:132-134.

［6］闵丽，陈波，张辉，等.肛瘘发病机制的研究进展［J］.中国肛肠病杂志，2016，36（1）:53-56.

［7］郑丽华.高位肛瘘治疗的国内外现状分析［J］.中日友好医院学报，2015，29（1）:44-46.

［8］孙哲，李成刚，张文俊，等.LIFT与ERAF手术治疗高位单纯性肛瘘的临床比较［J］.中国肛肠病杂志，2016，36（9）:17-19.

［9］徐靖，陈胜波，孙栋森，等.高位复杂性肛瘘的治疗［J］.中国医刊，2011，46（9）:31-35.

［10］张青松，辜军，曾小梅.保留括约肌挂线术治疗高位复杂性肛瘘的临床观察［J］.中国肛肠病杂志，2016，36（7）:36-38.

［11］张新红，张劲龙.定向挂线法治疗高位复杂肛瘘效果分析［J］.中国肛肠病杂志，2017，37（3）:16-18.