电凝钩与超声刀在腹腔镜直肠癌根治术中的应用效果对比

朱日祥 刘 俊 陈 晋

（南通大学附属海安医院普外科 江苏南通 226600）

腹腔镜直肠癌根治术是腹腔镜消化道外科的成熟术式，已经在直肠癌临床治疗中得到广泛推广，技术日趋成熟。血管闭合系统、超声刀等均为目前常规腹腔镜手术中常用的切割、止血器械，由于超声刀刀头不耐用、耗材贵，导致患者总体医疗费用较高，给患者带来较大经济负担［1］，有研究指出［2］，超声刀的使用在操作上有一定局限性，另有研究认为［3］，电凝钩具有操作简便、成本低的优点，可在腹腔镜直肠癌根治术中代替超声刀，大幅减少患者医疗总费用，但目前临床相关报道较少。本研究以30例直肠癌患者为例，观察电凝钩在腹腔镜直肠癌根治术的应用效果，现报告如下。

表1 两组手术相关指标比较

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年10月至2016年10月收治的60例直肠癌患者，随机分为观察组与对照组，每组各30例。观察组中男性17例，女性13 例；年龄 35～58 岁，平均（49.68±9.35）岁；体重指数 18～25 kg/m2，平均（21.65±1.89） kg/m2；肿瘤直径1～4 cm，平均（3.15±0.63） cm；肿瘤下缘至肛缘距离8～12 cm，平均（10.32±0.75） cm；TNM 分期：Ⅱ期 20例、Ⅲ期10例；分化程度：高分化7例、中分化8例、低分化15例。对照组中男性19例，女性11例；年龄34～60 岁，平均（50.40±11.62）岁；体重指数 18～26 kg/m2，平均（21.43±1.97） kg/m2；肿瘤直径 1～4 cm，平均（3.06±0.59） cm；肿瘤下缘至肛缘距离 8～12 cm，平均（10.17±0.84）cm；TNM 分期：Ⅱ期 18例、 Ⅲ期 12例；分化程度：高分化8例、中分化9例、低分化13例。 两组性别 （χ2=0.278，P=0.598）、年龄 （t=0.264，P=0.792）、体重指数（t=0.441，P=0.661）、肿瘤直径（t=0.571，P=0.571）、肿瘤下缘至肛缘距离（t=0.730，P=0.468）、TNM 分期（ χ2=0.287，P=0.592）、分化程度（ χ2=0.268，P=0.874）的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究获医院伦理委员会批准，患者对研究知情并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准［4］：（1）直肠癌拟行腹腔镜根治术，术前影像学检查结果未提示远处转移，肿瘤直径≤4 cm；（2）术前未行放疗及化疗，术后病理证实为直肠癌；（3）TNM 分期为Ⅱ、Ⅲ期；（4）年龄 18～60 岁，一般情况耐受手术。 排除标准［5］：（1）合并消化系统疾病者；（2）伴大出血、穿孔及肠梗阻者；（3）合并肝、肾功能障碍者；（4）合并其他部位恶性肿瘤与精神障碍者。

1.3 方法 两组患者均采用全身麻醉，截石位。（1）观察组：男性患者选择4孔法，脐上建立观察孔，于右髂区、右腰区、左髂区的腹直肌外侧缘各建立1个操作孔。女性患者采用5孔法手术，于耻骨上加一辅助孔，便于术中用三叶钳将子宫牵开。术中先将预切除的直肠从系膜侧穿入纱条结扎阻断肠腔，术者用电凝钩于肠系膜根部将血管鞘打开，解剖肠系膜下动脉及静脉并用血管夹结扎。用电凝钩打开直肠两侧后腹膜及松解乙状结肠侧韧带，并沿Holy平面无血管区用电凝钩背推剥结合切割的方法将直肠两侧及全系膜与骶骨间的骶前间隙分离至尾骨，游离直肠全系膜至肿瘤下方3 cm。先以电凝钩将直肠系膜表面脏层腹膜打开，系膜用分离钳分束分离，近端用钛夹夹闭，远端用4号线结扎，切断游离系膜至肠壁。腹下区正中做一辅助切口，用Cocker钳切断并移去标本。近端做荷包缝合置32号吻合器钉座，关闭腹膜，吻合器中心杆由直肠远侧残端穿出，吻合。（2）对照组：手术程序及方法与观察组相同，但使用超声刀解剖分离直肠周围组织，用吸收夹夹闭系膜根部血管，用血管切割吻合器游离肠系膜并切断。

1.4 观察指标

1.4.1 术中指标 比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、远切端阳性率、环周切缘阳性率。

1.4.2 术后恢复与医疗花费 记录两组患者术后下床活动时间、肛门排气时间、住院时间及医疗花费并比较。

1.4.3 术后并发症 观察两组患者术后1月内并发症发生情况，包括肠梗阻、吻合口瘘及自主神经相关并发症（排尿困难与性功能障碍）。比较两组患者术后并发症总发生率。

1.4.4 术后随访 对两组患者进行术后随访，采取电话随访、返院复查方式进行，随访时间为2年，比较随访期间死亡率、局部复发率、转移率。

表2 两组术后恢复与医疗花费比较（）

表2 两组术后恢复与医疗花费比较（）

组别 下床活动时间/d 肛门排气时间/d 住院时间/d 医疗花费/万元观察组（n=3 0） 1.4 9±0.6 2 2.0 1±0.5 9 7.6 8±2.0 4 2.3 7±0.6 0对照组（n=3 0） 1.5 5±0.7 6 2.1 7±0.6 5 8.0 7±2.6 1 2.7 1±0.6 7 t 0.3 3 5 0.9 9 8 0.6 4 5 2.0 7 1 P 0.7 3 9 0.3 2 2 0.5 2 2 0.0 4 3

表3 两组术后并发症发生率比较［n（%）］

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0处理数据。计量资料用（）表示，对比行独立样本t检验；计数资料用［n（%）］表示，比较采用 χ2检验，当理论频数＜5时采取连续校正卡方值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标 两组手术时间、淋巴结清扫数目、远切端阳性率、环周切缘阳性率的差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 术后恢复与医疗花费 两组术后下床活动时间、肛门排气时间、与住院时间的差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组医疗花费明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 术后并发症 60例患者全部康复出院，两组术后出现3例肠梗阻，均采取调整饮食、抗生素抗炎等措施进行处理；吻合口瘘共5例，均予以持续引流、反复骶前引流冲洗等处理措施后缓解；自主神经相关并发症共4例，其中3例排尿困难患者予以按摩理疗及导尿管导尿，1例性功能障碍患者口服甲钴胺治疗并联合中药治疗。两组肠梗阻、吻合口瘘发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组未见自主神经相关并发症，对照组发生率为33.33%，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组总并发症发生率为6.67%，与对照组的33.33%比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表 3。

2.4 随访结果 术后60例患者均获得随访 （见图1）。随访期间两组患者共14例患者死亡，死亡原因包括肾功能衰竭、脑出血、心肌梗死、肿瘤复发或转移。其中观察组5例 （16.67%）、对照组7例（23.33%）， 差异无统计学意义 （ χ2=0.417，P=0.519）。共12例患者出现复发与转移，观察组2例（6.67%）局部复发、6例（20.00%）转移，对照组 3例（10.00%）局部复发、8 例（26.67%）转移，两组局部复发率 （校正 χ2=0.000，P=1.000）与转移率 （χ2=0.373，P=0.542）差异均无统计学意义。

图1 两组生存曲线

3 讨 论

腹腔镜直肠癌根治术具有微创、出血少、恢复快等优点，术中超声刀等止血器械的使用可完整切除直肠全系膜。但有研究指出［6-7］，腹腔镜根治术由于超声刀、吸收夹等器械的使用，导致总体医疗费用明显高于开腹手术，不利于其在基层医院的开展。

本研究观察组在腹腔镜手术过程中使用电凝钩解剖分离直肠周围组织，对照组则使用超声刀，结果显示两组的手术时间、淋巴结清扫数目、远切端阳性率、环周切缘阳性率等术中指标虽无明显差异，但观察组的术中出血量更少。电凝钩非常灵巧，推剥分离过程中可按下需保护组织，且由于尖端细小，直肠与盆腔脏壁间也存在疏松组织间隙，故电凝钩的应用可在无血管组织间隙内进行分离操作，且每次仅切割少量组织［8］，出血量与超声刀相比可进一步减少，观察组更少的出血量提示电凝钩可提高术中操作精确度，减少不必要出血及组织损伤，故理论上患者术后恢复应更快，本研究两组术后恢复指标并无显著差异，考虑与样本较小有关，且由于使用电凝钩代替了昂贵的超声刀，患者总医疗花费大幅减少，可减轻患者经济负担，在相同的根治效果基础上可促进腹腔镜直肠癌根治术在基层医院中的开展，具有较大临床价值。

术后并发症观察结果显示，观察组术后未见排尿困难及性功能障碍等自主神经相关并发症，对照组共出现4例，提示电凝钩的使用不仅可进一步减少术后出血量与医疗费用，还可减少术后并发症，优势明显。术后自主神经相关并发症的出现主要与术中相关神经受损有关。骶前神经与盆内脏神经为与排尿及性功能有关的主要神经［9］，二者受损后就会出现排尿困难及性功能障碍。腹腔镜直肠癌根治术中结扎及离断肠系膜下动脉、静脉并游离乙状结肠系膜时可能会损伤骶前神经与盆腔内脏神经，需尽量保证剥离操作在腹膜与筋膜间进行。此外，若肿瘤直径较大或与骶前粘连较紧时，超声刀头接触面大，分离骶前间隙易引起骶前静脉丛损伤而造成大出血。也有研究提出［10-11］，超声刀需先咬合组织才可进行切割分离，若肿瘤存在粘连问题，则较难咬合及分离。与超声刀相比，电凝钩体积小、前端细，且操作杆可灵活旋转角度，可很方便地进入位置深在的小间隙进行操作，对术野的影响小，不易引起副损伤。对于肿瘤较大或是存在盆底粘连的患者，电凝钩也可轻便的进入骶前间隙，使用电凝钩背推剥分离并电凝间隙内纤维膜状物［12］。使用电凝钩打开直肠两侧后腹膜时，需将两侧腹膜提起并保持一定张力，边电切边向前推进，可实现快速切割，速度可与超声刀相当甚至更快。秦诚等［13］的研究表明，电凝钩的应用可取得与超声刀相当的根治效果，且治疗费用更少，与本研究结论一致。随访结果显示，两组的局部复发、转移、死亡率的差异均无统计学意义，显示电凝钩的应用可获得与超声刀基本相当的远期效果，可满足临床治疗对生存率的基本要求，故应用可行。此外，本研究中两组生存率均达70%以上，主要原因在于随访时间有限，也是本研究不足之处，有待进一步延长时间，对比两组3年及5年生存率。

综上所述，电凝钩具有体积小、操作灵活的特点，将电凝钩应用于腹腔镜直肠癌根治术，相较于传统腹腔镜手术可减少术中出血量少并降低自主神经损伤风险，医疗费用低，且远期疗效满意。

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